Контрольная ЭхоКГ после протезирования клапана сердца
а) Возможные осложнения. Помимо описанных осложнений, наблюдающихся при протезировании клапанов, в послеоперационном периоде могут возникнуть также другие осложнения.
1. Нарушение функции левого желудочка и развитие сердечной недостаточности. Левожелудочковая недостаточность:
- Левожелудочковая недостаточность может развиться в результате необратимых изменений в миокарде, наступивших к моменту протезирования клапана в результате его поражения.
- Дисфункция клапанного протеза, например выраженная длительная парапротезная недостаточность, также может привести к развитию левожелудочковой недостаточности.
- Нарушение функции левого желудочка может быть следствием прогрессирования клапанного порока, который при первой операции не был устранен.
- Возможны и другие причины поражения миокарда, вызывающие левожелудочковую недостаточность (воспаление, ишемия, миопатия).
2. Нарушения ритма сердца могут осложнить течение послеоперационного периода после протезирования клапана.
3. Прогрессирование дисфункции естественного клапана, которая во время операции не была устранена, может в дальнейшем вызвать осложнения.
- Типичным примером является персистирование недостаточности трехстворчатого клапана после хирургической коррекции митрального порока. Прогрессирование недостаточности трехстворчатого клапана в дальнейшем может привести к развитию правожелудочковой недостаточности.
4. Необратимая легочная гипертензия может стать причиной развития в дальнейшем осложнений.
5. Коронарная недостаточность, имевшаяся к моменту протезирования клапана или развившаяся в дальнейшем, также может осложнить течение послеоперационного периода.
б) Эхокардиография у больных с осложнениями. В медицинской карте больного следует указать симптомы и другие болезненные проявления, которые у него имеются сразу после протезирования клапана сердца, и какие симптомы послужили основанием для выполнения ЭхоКГ:
1. Прогрессирующая одышка (застой в легких).
- Дисфункция клапана. При появлении одышки следует, прежде всего, исключить дисфункцию клапана (стеноз или недостаточность). С помощью трансторакальной ЭхоКГ стеноз клапана обычно легко подтвердить или исключить; при увеличении скорости кровотока через протез митрального клапана и увеличении градиента давления на нем следует выяснить, не удлинено ли Т1/2P. Недостаточность протеза аортального клапана обычно также удается выявить с помощью трансторакальной ЭхоКГ. Особенно трудно судить по данным трансторакальной ЭхоКГ о том, имеется ли недостаточность клапана у больных с имплантированным в митральную позицию механическим клапанным протезом. Косвенным признаком недостаточности клапана является увеличение скорости антероградного кровотока при нормальном Т1/2P. Следующим исследованием, если остаются сомнения, является ЧПЭ.
- Нарушение функции левого желудочка. Наряду с дисфункцией клапанного протеза при снижении функции левого желудочка следует исключить также прогрессирующую дисфункцию естественного клапана.
2. Недостаточность правых отделов сердца следует связать, прежде всего, с протезированием митрального клапана.
- Недостаточность трехстворчатого клапана. При недостаточности правых отделов сердца следует выяснить, нет ли выраженной трикуспидальной недостаточности. Если она есть, то следует далее уточнить, не связана ли она с протезированием или реконструкцией митрального клапана. Если дисфункцию митрального клапана или его протеза удается исключить, то причиной правожелудочковой недостаточности является необратимая легочная гипертензия и обусловленные ею перегрузка правого желудочка и расширение кольца трехстворчатого клапана или первичная недостаточность трехстворчатого клапана. Уточнение причины правожелудочковой недостаточности имеет важное значение, так как от этого зависит, как вести больного дальше. Если необходима повторная операция с реконструкцией трехстворчатого клапана, то обязательно надо знать, какова функция правого желудочка (операция на трехстворчатом клапане допустима лишь в том случае, если функция правого желудочка относительно сохранна).
- Хроническая перегрузка давлением. Даже в отсутствие выраженной недостаточности трехстворчатого клапана у больного может быть недостаточность правых отделов сердца, связанная с дисфункцией правого желудочка вследствие хронической перегрузки давлением. Причиной такой перегрузки бывает либо нарушение функции левых отделов сердца, либо первичное поражение легочного сосудистого русла.
- Тромбоз клапана сердца. В первую очередь следует исключить тромбоз клапана, в связи с чем, как правило, выполняют ЧПЭ (важно выяснить, адекватна ли антикоагулянтная терапия).
- Тромбоз левого желудочка и левого предсердия. Необходимо по возможности выяснить, нет ли тромбов в левом желудочке (дисфункция левого желудочка? нарушение регионарной сократимости миокарда левого желудочка, связанное с КБС?) и левом предсердии (имплантированный протез митрального клапана любой модели; мерцательная аритмия).
4. Стенокардия может быть проявлением:
- стеноза аортального клапанного протеза или
- коронарной болезни сердца.
5. Вновь появившиеся нарушения ритма сердца являются показанием к ЭхоКГ для исключения:
- дисфункции клапанов сердца и
- дисфункции левого желудочка.
6. Головокружение и обмороки требуют исключения:
- дисфункции клапанов сердца и
- эмболии.
7. Повышение температуры тела, которое требует полного клинического, а также лабораторного исследования для исключения инфекционного эндокардита. Прежде всего, выполняют трансторакальную ЭхоКГ. Как правило, ее бывает недостаточно, и если у врача сохраняется подозрение на эндокардит, то выполняют также ЧПЭ.
в) Когда и как выполнять контрольную эхокардиографию после протезирования клапанов сердца:
1. Первое контрольное исследование после операции. Через 3-4 нед. после протезирования клапана сердца следует выполнить контрольное обследование, которое наряду с подробным анамнезом и физикальным исследованием, регистрацией ЭКГ, рентгенологическим исследованием грудной клетки и лабораторными анализами обязательно должно включать ЭхоКГ. При обследовании следует выяснить, не нарушена ли функция клапанного протеза и желудочков сердца, нет ли инфекции, не перенес ли больной инфаркт в послеоперационном периоде, не поражены ли клапаны сердца, нет ли легочной гипертензии, а также скопления жидкости в плевральной полости и полости перикарда. Помимо оценки результата операции, ЭхоКГ очень ценна тем, что знание исходных значений таких параметров, как градиент давления на клапане или клапанном протезе, Т1/2P, позволяет правильно интерпретировать результаты последующих исследований.
2. Стандартное ведение больных при неосложненном течении послеоперационного периода и при отсутствии жалоб. При неосложненном течении послеоперационного периода и отсутствии жалоб у больного (удовлетворительная функция клапанного протеза, отсутствие существенного нарушения функции левого желудочка и клапанов сердца, отсутствие легочной гипертензии) принято раз в год проводить обследование, включающее сбор анамнеза и физикальное исследование. В вопросе о показаниях к контрольной ЭхоКГ мнения специалистов противоречивы. Часть из них считает, что выполнять ЭхоКГ следует при возникновении у врача подозрения на патологию. Нет единого мнения даже на тактику некоторых специалистов, которые выполняют контрольную ЭхоКГ в связи с возможными дегенеративными изменениями в клапанном протезе, начиная с 5-го года после имплантации его в митральную позицию и 8-го года - после имплантации в аортальную.
3. Больные, у которых отсутствует отрицательная динамика в клинической картине, но выявлена патология при предыдущем обследовании. Следует отдельно рассмотреть больных, у которых отсутствует отрицательная динамика в клинической картине, но при предыдущем обследовании выявлена патология (относительно высокий градиент давления на имплантированном клапанном протезе; парапротезная недостаточность, не требующая хирургического вмешательства; начинающиеся дегенеративные изменения в биологическом клапанном протезе; снижение функции левого желудочка; недостаточность клапана сердца; легочная гипертензия). Больным данной категории целесообразно выполнять контрольную ЭхоКГ раз в год. В отдельных случаях, конечно, исследование при необходимости можно выполнять чаще (например, при гемодинамически значимой парапротезной недостаточности, сопровождающейся изменением функции левого желудочка, прогрессирующем нарушении функции имплантированного клапанного протеза и т.д.).
4. Больные с отрицательной динамикой в клинической картине или симптомами осложнений. При отрицательной динамике в клинической картине, например снижении толерантности к физической нагрузке, нарастании одышки, появлении стенокардии, головокружения при нагрузке, отека нижних конечностей и других симптомов показано контрольное обследование, которое в таких случаях всегда должно включать ЭхоКГ.
в) Осложнения, связанные с погрешностями в хирургической технике:
1. Неоптимальный размер клапанного протеза. Для облегчения техники операции, особенно при имплантации клапанного протеза в аортальную позицию, хирурги часто подбирают клапанный протез слишком малого размера. В результате появляются признаки обструкции кровотока. Это осложнение особенно часто наблюдается в случае клапанных протезов с неблагоприятным соотношением площади отверстия клапана и размера пришивного кольца (при имплантации каркасных биологических клапанных протезов). Один из путей преодоления данного осложнения состоит в разработке клапанных протезов, которые устанавливают поверх пришивного кольца. Недостаток такого подхода в том, что возможно перекрытие устьев коронарных артерий.
2. Ущемление ткани естественного клапана. При имплантации механического клапанного протеза в митральную позицию, чтобы не нарушить функцию левого желудочка, стараются сохранить элементы естественного клапанного аппарата. В связи с этим описаны редкие случаи ущемления ткани митрального клапана и блокады запирающего элемента (например, одной или обеих створок двустворчатого механического клапана).
3. Выравнивание размеров клапанных протезов. При имплантации клапанного гомотрансплантата и аутологичного клапана несоответствие их размеров может вызвать деформацию, которая приводит к пролабированию створок и развитию недостаточности, а при относительно большом размере клапанного гомотрансплантата - к его сморщиванию и обструкции.
4. Образование гематомы и аневризмы. При использовании гомотрансплантата и аутологичного клапана, особенно когда их имплантируют в аортальную позицию, недостаточность шва может привести к образованию гематомы между трансплантатом и стенкой аорты и тем самым возникновению недостаточности или обструкции клапана. Подобное осложнение может потребовать дифференцирования от парапротезного абсцесса. Описаны редкие случаи образования псевдоаневризм после имплантации клапанных протезов.
