а) Дегенеративные изменения биологического клапанного протеза:
1. Острая ситуация. Разрыв створки биологического клапанного протеза или отрыв ее от каркаса, чаще наблюдающийся в клапанах из бычьего перикарда, чем в свиных клапанах, вызывает тяжелую острую сердечную недостаточность с соответствующими клиническими проявлениями. Данное осложнение, как правило, удается диагностировать с помощью трансторакальной ЭхоКГ.
В зависимости от механизма повреждения струя регургитации может быть резко эксцентричной, и если в оценке степени недостаточности клапанного протеза судить лишь по струе регургитации, то в этом случае ее можно существенно недооценить. При удовлетворительных условиях УЗИ с помощью трансторакальной ЭхоКГ удается выявить пролабирование створки клапанного протеза или «молотящую» створку; у части больных для уточнения механизма выхода из строя клапанного протеза приходится выполнять ЧПЭ. Диагностика должна быть быстрой, так как больных с данным осложнением следует оперировать в экстренном порядке.
Удивительно, но у некоторых больных с разрывом или отрывом створки биологического клапанного протеза симптомы сердечной недостаточности появляются и нарастают не столь остро. Нередко больные, описывая жалобы, указывают на внезапное появление шума в области сердца. Вибрация поврежденной створки клапанного протеза при непрерывноволновой допплерографии вызывает так называемый феномен «крика чайки».
Выраженная митральная недостаточность при острой поломке биологического протеза:
а - Трансторакальная эхокардиограмма, на которой виден пролапс (длинная стрелка), обусловленный частичным повреждением каркаса (короткая стрелка).
б - Широкая струя митральной регургитации.
в - Фото иссеченного протеза.
Спектральные кривые кровотока, полученные с помощью непрерывноволновой допплерографии у больного с митральной недостаточностью. Отмечен феномен «крика чайки».
Высокоамплитудные полосы обусловлены вибрацией ткани, как это наблюдается при разрыве створок биологического клапанного протеза.
ЧПЭ больного с дегенеративными изменениями в биологическом клапанном протезе, имплантированном в митральную позицию:
а - Двумерная ЭхоКГ.
б - Спектральная кривая кровотока, полученная при непрерывноволновой допплерографии.
2. Хронический дегенеративный процесс. В биологическом клапанном протезе постепенно развиваются дегенеративные изменения, темпы которых зависят от возраста больных, позиции, в которую имплантирован клапанный протез, и типа протеза. Створки клапанного протеза уплотняются, становятся ригидными, происходит их обызвествление и может развиться стеноз клапанного протеза. Однако сморщивание створок может привести и к развитию недостаточности клапанного протеза.
Описанные изменения можно выявить при трансторакальной ЭхоКГ, а если необходима более детальная визуализация, то выполнение ЧПЭ более предпочтительно. Степень нарушения функции клапанного протеза можно уточнить с помощью допплеровского исследования и определения таких параметров, как градиент давления на клапанном протезе, T1/2P (при протезе митрального клапана). Диагностика недостаточности клапанного протеза описана на с. 566 и далее.
б) Выход из строя механического клапанного протеза. Следует с удовлетворением отметить, что выход из строя механического клапанного протеза стал большой редкостью. Шаровые клапанные протезы изначально отличались надежностью, а при разработке двустворчатых и поворотно-дисковых протезов вначале возникли технические трудности. Поломка каркаса приводила к попаданию створок или диска и других частей клапана в кровоток и становилась причиной эмболических осложнений и тяжелой острой сердечной недостаточности. При заклинивании диска, когда происходит беспрепятственный обратный ток крови через зияющее отверстие клапанного протеза, спасти больных, как правило, не удается.
Повторные эпизоды заклинивания у больных с имплантированным выпукло-вогнутым механическим клапаном Bjork-Shiley привели к тому, что у части больных эти клапаны стали с профилактической целью заменять другими, более надежными. Эти клапанные протезы удалось усовершенствовать (например, модель клапанного протеза Bjork-Shiley с одной подпоркой). Вообще техническое совершенствование клапанных протезов привело к тому, что в моделях последнего поколения механических клапанов заклинивание встречается исключительно редко.
