Эхокардиография в покое для диагностики жизнеспособного миокарда
В противоположность вентрикулографии, отображающей лишь контуры, ЭхоКГ отображает сечения и позволяет получить представление о стенке миокарда и ее функции. Уменьшение конечно-диастолической толщины миокарда <5,5 мм означает, что в данной зоне уже нет значительного компонента жизнеспособного миокарда.
В такой ситуации нет необходимости в дальнейших диагностических процедурах. С другой стороны, выявление гипокинезии (уменьшение систолического движения миокарда вовнутрь и его систолического утолщения) всегда позволяет предположить наличие жизнеспособных очагов, как правило, преимущественно расположенных субэпикардиально.
Если в зону ишемии или инфаркта субэндокардиально вовлечено более 20% миокарда по толщине, то при исследовании обнаруживается акинезия (полное исчезновение систолического движения стенки вовнутрь и систолического утолщения). В выраженных случаях развивается дискинезия (парадоксальное систолическое движение стенки).
В двух последних вариантах нарушений локальной сократимости особенно необходимо проведение функциональной диагностики для выявления жизнеспособного миокарда, например, добутаминовой стресс-ЭхоКГ.
Схема сечения по парастернальной короткой оси, представляющая волнообразное распространение фронта некроза от субэндокардиальных областей миокарда к субэпикардиальным после перевязки (тромботической закупорки) коронарной артерии. После короткого эпизода ишемии развивается инфаркт лишь субэндокардиальной части миокарда, но вся ишемизированная зона («area at risk») находится под угрозой некроза при реокклюзии инфаркт-ассоциированной артерии. При высокой степени стеноза этой артерии также нарушается спонтанное восстановление сократимости (гибернация). В противоположность этому более длительная ишемия приводит к трансмуральному инфаркту.
Количественный анализ региональной сократимости (метод фиксированной радианты) ЛЖ после инфаркта передней стенки. По оси ординат представлено укорочение радианты, по оси абсцисс - «проградуированная» окружность ЛЖ (HW - задняя стенка, VW - передняя стенка, Apex -верхушка). Желтая фоновая полоса отображает референсные показатели здоровой группы испытуемых с 95% доверительным интервалом. Красная кривая представляет функцию локальной сократимости вскоре после тромболитической терапии острого инфаркта миокарда, а синяя -функцию в подострой стадии. В нашу эру тромболизиса мы все чаще встречаемся с таким пролонгированным улучшением функции (станнированный миокард), что можно выявить при помощи повторных двумерных эхокардиограмм.
Повторные исследования. В нашу эру тромболизиса и экстренных интервенционных вмешательств все чаще констатируется улучшение сократимости миокарда при повторных исследованиях, что является следствием наличия жизнеспособного миокарда после обратимой ишемии (станнинг). С методической точки зрения в этой стадии следует также думать о так называемом тетеринг-эффекте («подтягивание», «привязка», «tethering»), который заключается в ограничении движения соседних с пораженной зон здорового миокарда.
После улучшения податливости миокарда и организации зоны инфаркта этот эффект становится обратимым и даже может проявляться в обратной форме, приводя к недооценке зоны инфаркта в хронической стадии. Острые и подострые процессы, такие как преходящий отек миокарда или эндотелиальная дисфункция и позднее прекращение феномена «no-reflow» или «slow-reflow» также могут обусловливать первоначальную переоценку зоны инфаркта, и их следует учитывать при диагностике оглушенного миокарда.
P.S. Феномен невосстановления кровотока (no-reflow) или замедленного восстановления кровотока (slow-reflow).
Феномен станнинга приводит к необходимости повторных эхокардиографических исследований для оценки результатов тромболизиса или ЧКВ, поэтому перенесшим инфаркт миокарда пациентам следует выполнять рутинную ЭхоКГ как в острой, так и в подострой (перед выпиской из стационара) стадии.
