Значение и показания для диагностики жизнеспособного миокарда
а) Развитие и значение метода. До 1980-х годов функциональные последствия инфаркта миокарда считались необратимыми и для них рассматривались только паллиативные методики лечения. Обнаружение локальной акинезии на эхо- или вентрикулограмме (отсутствие систолического сокращения миокарда) являлось признаком некроза миокарда. Новая парадигма возникла после того, как было обнаружено, что постинфарктная региональная дисфункция ЛЖ может уменьшаться после достаточной реваскуляризации миокарда.
Кроме того, было отмечено, что инотронная стимуляция адреналином может приводить к преходящему уменьшению дисфункции ЛЖ, исторически этот метод носил название «адреналиновая вентрикулография». Таким образом, можно не только вернуть несокращающийся, но еще жизнеспособный миокард к нормальной функции при помощи реваскуляризации (в отличие от некротизированного миокарда), но и разработать принципиальные методы его диагностики. Это становится особенно интересным в наше время эффективных методов интракоронарного вмешательства.
В нашу эру тромболизиса и экстренной ангиопластики/стентирования (чрескожное коронарное вмешательство) примерно у половины из всех пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в инфарктной зоне, характеризующейся нарушением локальной сократимости, обнаруживаются области жизнеспособного миокарда. С другой стороны, при хирургическом коронарном вмешательстве у пациентов без объективно доказанных зон ишемии или жизнеспособного миокарда следует считаться с большей частотой осложнений в связи с периоперационной летальностью, чем при медикаментозном лечении. Диагностическая и терапевтическая значимость возрастают экспоненциально при снижении функции ЛЖ и связанном с этим повышении смертности.
Упрощенное схематическое изображение состояний миокарда в инфарктной зоне, при этом размер каждой из областей зависит от времени реперфузии, состояния коллатералей и метаболической активности ткани.
б) Патофизиологические основы. По определению существуют две формы жизнеспособного, но не сокращающегося миокарда, возникающие в первую очередь после инфаркта, но также и при нестабильной стенокардии или коронарных вмешательствах .
1. Станнированный (оглушенный) миокард. Понятие «станнированный миокард» было впервые введено Heyndrickx и соавт. в 1975 г., а затем существенно дополнено Braunwald и Kloner. Короткие фазы ишемии миокарда, не вызывающие необратимого повреждения, могут приводить к феномену пролонгированной постишемической дисфункции ЛЖ. В качестве патологических механизмов такого изменения обсуждались самые разные аспекты. Наиболее существенные объяснения включают повреждение клеточной мембраны и ферментов оксирадикалами и/или электромеханическое разобщение из-за перегрузки кальцием.
Такой миокард не нуждается в специальной реваскуляризирующей терапии, поскольку после эпизодов ишемии не сохраняется ограничение кровотока в виде значимого коронарного стеноза. Как правило, оглушенный миокард восстанавливается спонтанно, как показали сначала экспериментальные, а затем и клинические исследования.
2. Гибернирующий миокард. Понятие о другом состоянии, так называемом гибернирующем миокарде, было сформировано в ходе клинических наблюдений Diamond и соавт. в 1978 г., а затем разработано Rahimtoola и соавт.. Оно определяется как жизнеспособный, находящийся в состоянии хронически сниженной перфузии миокард, характеризуемый измененным обменом веществ и сниженной функциональностью, однако это его состояние потенциально обратимо при восстановлении адекватного кровотока. В большинстве случаев это подразумевает терапевтическую необходимость интервенционной реваскуляризации.
3. Переходы. Из патофизиологических исследований на животных моделях известно, что хронологический переход от так называемой кратковременной к долговременной гибернации сопровождается ультраструктурными изменениями, необратимой потерей, дезорганизацией и дедифференцировкой миоцитов и миофибрилл, а также отложениями гликогена в миоцитах. Впоследствии подобные изменения были описаны и у человека. В Руководстве АСС/АНА (American College of Cardiology и American Heart Assosiation) по чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ) показания для такого вмешательства не предусмотрены только для бессимптомных постинфарктных пациентов с наличием лишь малых зон жизнеспособного миокарда или полностью некротизированным миокардом в зоне стенозированной инфаркт-ассоциированной артерии.
С другой стороны, у пациентов с большими областями жизнеспособного миокарда определен класс показаний I (доказанность и согласованность представлений о полезности и эффективности вмешательства) и степень доказательности В (подтверждено данными одного рандомизированного исследования или нескольких нерандомизированных исследований).
Уже в 1991-1992 гг. Schaper и Bolli попытались выяснить, не может ли гибернация развиваться в ходе так называемого повторного оглушения или даже идентична с ним. В таком случае стойкое снижение сократимости возникает в результате кратковременных повторяющихся эпизодов станнинга, что нарушает функциональное восстановление систолического утолщения стенки. В клинической работе было показано, что выраженность и продолжительность нарушения сократимости зависят от интервала между индуцированными нагрузкой периодами ишемии. По-видимому, существуют плавные переходы между состояниями оглушения и гибернации.
Свою роль в этой взаимосвязи играет еще один фактор: в противоположность первоначальному определению гибернирующего миокарда, согласно которому в покое имеется снижение миокардиальной перфузии, результаты последующих исследований расширили это представление, поскольку даже снижение коронарного резерва при сохраненном кровотоке в покое может стать причиной метаболических изменений и, тем самым, снижения локальной сократимости (гибернации).
Классическая цитата из работы Rahimtoola к понятию о гибернации:
а - Принципиальную обратимость снижения функции ЛЖ можно продемонстрировать при помощи диагностического улучшения перфузии в инфаркт-ассоциированной артерии под влиянием короткодействующих нитратов.
б - После инвазивной реваскуляризации (венозный шунт на окклюдированную переднюю межжелудочковую ветвь) действительно развивается стойкое улучшение функции ЛЖ.
в) Клиническое использование и показания:
1. Более высокая выживаемость. Однозначно подтверждена фактическая клиническая польза диагностики жизнеспособного миокарда с целью отбора пациентов для эффективной реваскуляризации. При этом доказано не только улучшение по суррогатным параметрам, таким как повышение показателей функции ЛЖ, но и увеличение выживаемости. При наличии жизнеспособного миокарда отмечается значимое различие по выживаемости в пользу пациентов, подвергнутых реваскуляризации. В исследовании было проведено сравнение прогноза пациентов с тяжелой коронарной болезнью сердца (КБС), причем в одной группе показания для оперативного лечения определялись только на основании клинических и ангиографических критериев, а в другой дополнительно использовалось выявление жизнеспособного миокарда при помощи позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ).
Было обнаружено значимое различие 12-месячной выживаемости в пользу второй группы (79% против 97%; р = 0,01). В более длительной 3-летней перспективе также было показано различное увеличение выживаемости пациентов с хронической ишемической дисфункцией ЛЖ с жизнеспособным миокардом, определяемым при помощи добутаминовой стресс-ЭхоКГ, и без такового (р<0,001). Наличие жизнеспособного, нереваскуляризованного миокарда имеет такое же негативное влияние на прогноз, как и наличие большего рубца в миокарде без сопутствующей ишемии. В некоторых случаях при равной выраженности дисфункции ЛЖ выживаемость пациентов с жизнеспособным миокардом, получавших медикаментозную терапию, даже хуже, чем у пациентов с рубцом. В качестве причины такого ухудшения обсуждается повышенная злокачественная аритмогенность, возникающая в пограничной зоне между рубцом и жизнеспособным миокардом.
Кривые выживаемости Каплана-Майера для пациентов со сниженной функцией ЛЖ, подвергнутых реваскуляризации, в зависимости от выработки показаний к операции на основании выявления жизнеспособного миокарда (позитронно-эмиссионная томография) дополнительно к клиническим и ангиографическим критериям (синяя линия) или только лишь по клиническим и ангиографическим критериям (красная линия).
2. Метаанализ по теме диагностики жизнеспособного миокарда. Самый большой на данный момент метаанализ убедительно доказал пользу диагностики жизнеспособного миокарда (добутаминовая стресс-ЭхоКГ, ОФЭКТ с таллием и ПЭТ). Обзор 24 посвященных жизнеспособности исследований включил 3088 пациентов со средней фракцией выброса (ФВ) 32±8%, которые наблюдались на протяжении 25±10 мес. У пациентов с однозначно доказанным жизнеспособным миокардом реваскуляризующая терапия сопровождалась снижением годовой смертности на 79,6% по сравнению с медикаментозной терапией (16% против 3,2%, р<0,0001).
Пациенты без жизнеспособного миокарда характеризовались промежуточным уровнем смертности, которая при реваскуляризации даже имела тенденцию превышать смертность пациентов с медикаментозной терапией (7,7% против 6,2%, р = NS). Это можно объяснить осложнениями операции, не приносящей никакой потенциальной выгоды пациенту. У пациентов с жизнеспособным миокардом была обнаружена связь между степенью дисфункции ЛЖ и успешностью реваскуляризации (р<0,001). В этом мета-анализе не было выявлено преимущества никакой из трех визуализирующих методик (дальнейшие выкладки об относительной ценности различных визуализирующих методик см. ниже).
3. Показания. Важный вопрос заключается в том, какие пациенты нуждаются в целенаправленном выявлении несокращающегося, но при этом, возможно, жизнеспособного миокарда. Во-первых, это исключительно пациенты с КБС и развившейся ишемией, как правило, перенесшие один или несколько инфарктов миокарда. Нормальная или лишь слегка сниженная функция ЛЖ, а также поражение коронарных артерий, недоступных для реваскуляризации, делают соответствующую диагностику ненужной. Предшествующее обнаружение индуцируемой ишемии (типичная стенокардия, положительный результат стресс-ЭКГ, стресс-ЭхоКГ или сцинтиграфии) также указывает на наличие жизнеспособного и поэтому реагирующего миокарда. В этом контексте при помощи анализа локальной сократимости во время ЧКВ мы (59) показали наличие спасенного тромболитической терапией, жизнеспособного миокарда в зоне риска. Сюда же относится и ситуация с нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда, при которых детальная диагностика жизнеспособного миокарда оказывается излишней.
Кроме того, диагностическая потребность существует у пациентов с КБС и значительной дисфункцией ЛЖ для взвешенного выбора стратегии пересадки сердца или реваскуляризации (64). Как раз среди кандидатов на трансплантацию рациональная диагностика жизнеспособного миокарда во многих (до 57%) случаях может изменить ход лечения. Наконец, выявление значительных зон жизнеспособного миокарда имеет значение для определения показаний для ЧКВ у бессимптомных пациентов, перенесших инфаркт миокарда, как было описано выше (Руководство АСС/АНА по ЧКВ).
