а) Реконструкция аортального клапана. У небольшой части больных с аортальной недостаточностью, требующей хирургического вмешательства, можно реконструировать аортальный клапан с хорошим ранним и отдаленным результатом. В таких случаях операцию выполняют в более ранние сроки, что позволяет воспользоваться ее преимуществами, которыми приходится пренебречь при выполнении протезирования аортального клапана - относительно низким операционным риском, отсутствием необходимости применения антикоагулянтов, отсутствием угрозы эндокардита и тромбоза, связанной с имплантацией искусственного клапана. Таким образом, удается воспрепятствовать развитию значительных морфологических изменений в аортальном клапане и предотвратить расширение левого желудочка.

Возможность реконструкции аортального клапана зависит от изменений в нем, повлекших развитие недостаточности, и от этиологии поражения. Для отбора больных на реконструктивную операцию выполняют ЧПЭ, так как она позволяет выяснить механизм развития аортальной недостаточности и уточнить, насколько изменен клапан. Так, при двустворчатом аортальном клапане со сращенной и пролабирующей створкой с помощью реконструктивной операции удается получить хорошие отдаленные результаты. Для успеха операции очень важно, чтобы клапан морфологически был не сильно изменен.

б) Другие клапаносберегающие операции. У больных с аневризмой восходящей аорты (например, при синдроме Марфана) из-за расширения синотубулярной переходной зоны развивается аортальная недостаточность, которую можно устранить только протезированием восходящей аорты. При аневризме корня аорты, когда имеется анулоаортальная эктазия или расслоение типа А, также можно выполнить клапаносберегающую операцию, если аортальный клапан морфологически не изменен, т.е. в нем отсутствует обызвествление и фиброз. В редких случаях аортальная недостаточность бывает обусловлена субаортальным дефектом межжелудочковой перегородки и может быть устранена лишь коррекцией дефекта.

в) Сократительная функция левого желудочка. У бессимптомных больных с гемодинамически значимой аортальной недостаточностью, когда реконструкция аортального клапана не показана, выбрать оптимальный срок протезирования его бывает непросто. С одной стороны, с операцией нельзя затягивать, чтобы не дать развиться необратимой дисфункции левого желудочка, с другой - ее не следует выполнять слишком рано, чтобы не подвергать неоправданному риску осложнений, которые связаны с имплантацией искусственного клапана.

У больных с гемодинамически значимой аортальной недостаточностью и сниженной сократительной функцией левого желудочка прогноз, если ограничиться только консервативным лечением, весьма неблагоприятный, поэтому таким больным необходимо выполнить протезирование аортального клапана, даже если у них отсутствуют симптомы поражения сердца. В то же время у бессимптомных больных с нормальной глобальной функцией левого желудочка прогноз хороший (летальность составляет менее 0,5% в год), поэтому данной категории больных протезирование аортального клапана обычно не показано. Однако ежегодно примерно у 4% бессимптомных больных появляются клинические проявления дисфункции левого желудочка. Чтобы вовремя предупредить развитие у них дисфункции левого желудочка, предложен ряд эхокардиографических параметров для контроля состояния этих больных в динамике и для определения показаний к операции.

г) Диаметр левого желудочка. У больных с гемодинамически значимой аортальной недостаточностью перегрузка объемом приводит к увеличению потока крови, выбрасываемой в аорту, и размеров левого желудочка. Появление симптомов является результатом сложного взаимодействия между левым желудочком и периферическим сосудистым руслом и тесно коррелирует с размером левого желудочка. При конечнодиастолическом размере левого желудочка (КДР_ЛЖ) менее 40 мм симптомы отсутствуют у всех больных (0%), при КДР_ЛЖ 40-50 мм они выявляются у 6% больных и при КДР_ЛЖ более 50 мм - у 19%. Больным с более тяжелой аортальной недостаточностью, проявляющейся клинически, показано протезирование аортального клапана.

Согласно рекомендациям АСС/АНА, ЭхоКГ играет исключительную роль в постановке показаний к хирургическому лечению больных с аортальной недостаточностью. Бессимптомным больным операция показана в том случае, если сократительная функция левого желудочка снижена (ФВ<50%), а конечно-диастолический и конечно-систолический размеры при ЭхоКГ в М-режиме превышают 75 и 55 мм соответственно.

д) Фракция выброса левого желудочка при нагрузке. Для распознавания латентной дисфункции левого желудочка у больных с аортальной недостаточностью целесообразно определить фракцию выброса при физической нагрузке. В исследовании Wahi и соавт. 61 больному выполнена ЭхоКГ в состоянии покоя и при физической нагрузке. Дисфункция левого желудочка (ФВ<50%) при дальнейшем наблюдении за больными развилась лишь у тех из них, у которых при ЭхоКГ с нагрузочной пробой отмечено резкое снижение фракции выброса.

Выполнить ЭхоКГ с количественным определением параметров методически трудно, и результаты исследования существенно зависят от опыта и навыков исследователя. Хотя в литературе последнего времени сообщается о невысокой индивидуальной вариабельности, разрешающая способность ЭхоКГ в сочетании с физической нагрузкой в отдельных случаях недостаточна, поэтому метод не получил всеобщего признания.

е) Оценка функции левого желудочка вдоль длинной оси. У больных с аортальной недостаточностью в результате ремоделирования форма левого желудочка изменяется так, что поперечный размер увеличивается в большей степени, чем продольный*. На фоне хронической перегрузки объемом увеличивается напряжение стенки левого желудочка; в результате субэндокардиальной ишемии и фиброза сначала поражаются продольно ориентированные мышечные волокна, и поэтому сократительная функция левого желудочка вдоль длинной оси страдает в большей степени.

*Происходит сферизация желудочка и увеличение индекса сферичности (ИС), который рассчитывают как отношение КДР к длине ЛЖ (L).

О функции левого желудочка вдоль длинной оси при ЭхоКГ в М-режиме можно судить по экскурсии митрального кольца. Поэтому медиальную часть митрального кольца сканируют из апикальной двухкамерной позиции, чтобы измерить апикальное систолическое смещение митрального кольца. Аналогично можно с помощью тканевой допплерографии измерить максимальную скорость движения левого желудочка вдоль продольной оси; этот параметр, в отличие от экскурсии митрального кольца, измеренной при ЭхоКГ в М-режиме. не зависит от частоты сердечных сокращений.

В исследовании, проведенном Vinereanu и соавт., у 21 больного с гемодинамически значимой аортальной недостаточностью, но отсутствием клинических проявлений заболевания также выявлено снижение сократительной функции левого желудочка вдоль длинной оси (скорость при определении методом тканевой допплерографии составила менее 9,5 см/с), указывающее на снижение толерантности к физической нагрузке и на латентную дисфункцию левого желудочка.

- Также рекомендуем "Список использованной литературы при подготовке статей по ЭхоКГ аортального клапана"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 29.1.2021