Бета-блокаторы в пожилом возрасте. Относительные противопоказания к назначению бета-блокаторов
Отметим, что наличие у больного синдрома перемежающейся хромоты — это относительное противопоказание к назначению бета-блокаторов после инфаркта миокарда. Анализ обобщённых данных рандомизированных исследований не выявил на фоне приёма бета-блокаторов усиления жалоб либо ухудшения дистанционной ходьбы у больных с перемежающейся хромотой лёгкой либо средней степени тяжести (К. Radack, 1991).
Так, раннее назначение данных препаратов позволило добиться снижения смертности этих пациентов на 23,2 % (р = 0,0005) по сравнению с группой людей старше 65 лет, которые не получали бета-блокаторы. В то же время снижение смертности больных моложе 65 лет на фоне приёма р-блокаторов было статистически не достоверно. При длительном применении этих препаратов после инфаркта миокарда снижение смертности было более выражено у людей пожилого возраста, чем у лиц моложе 65 лет [соответственно 40,1 % (р = 0,0001) и 28,3 % (р = 0,004)] по сравнению с пациентами соответствующих возрастных групп, получавших плацебо.
Практически важные наблюдения сделаны при ретроспективном анализе базы данных, содержащей сведения о 115 015 больных инфарктом миокарда, возраст которых > 65 лет (J. Chen et al., 1999). Из них у 69 707 пациентов были такие противопоказания к назначению бета-блокаторов: ЧСС < 50 уд. в 1 мин и систолическое артериальное давление < 100 мм рт. ст. перед выпиской, признаки сердечной недостаточности в период госпитализации, атриовентрикулярная блокада II или III степени, астма либо хронический обструктивный бронхит в анамнезе, аллергия или непереносимость бета-блокаторов.
Среди 45 308 больных без перечисленных выше противопоказаний к приёму бета-блокаторов было 3347 пациентов с сопутствующим инсулинзависимым сахарным диабетом (7,4 %), а также 8370 больных сахарным диабетом, не нуждавшихся в инъекциях инсулина (18,5 %). Половине пациентов без противопоказаний к назначению р-блокаторов рекомендовали перед выпиской из стационара принимать эти препараты (22 665). Больным, не страдавшим сахарным диабетом, перед выпиской рекомендовали принимать бета-блокаторы чаще (51 % случаев), чем пациентам с сопутствующим как инсулинзависимым, так и неинсулинзависимым сахарным диабетом, которым назначали бета-блокаторы соответственно в 45 и 48 % случаев.
Смертность в течение года среди больных, принимавших бета-блокаторы, по сравнению с пациентами, которые не принимали эти препараты, составила 7,7 % против 12,6 % (р < 0,001). Среди пациентов, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом, этот показатель составил соответственно 12,5 % против 17,8 %, среди больных "неинсулинзависимым" сахарным диабетом — 8,9 % против 15,2 % (p < 0,001) и среди пациентов без сопутствующего сахарного диабета — 7,0 % против 11,3 % (р < 0,001). После уравнивания подгрупп по остальным клиническим характеристикам разница в смертности в зависимости от приёма бета-блокаторов оставалась достоверной среди больных без сопутствующего сахарного диабета, а также среди тех, кто страдал сахарным диабетом, не требовавшим инъекций инсулина.
Приём бета-блокаторов на фоне сахарного диабета не сопровождался повышением частоты госпитализаций в связи с осложнениями в его течении. Вывод: пациентам пожилого возраста, перенесшим инфаркт миокарда на фоне сахарного диабета, целесообразно назначать бета-блокаторы с целью вторичной профилактики ИБС (при отсутствии упомянутых выше противопоказаний). При назначении бета-блокаторов людям пожилого возраста надо внимательно следить за возможностью развития выраженной брадикардии, а также усугублением перемежающейся хромоты. Психическое состояние людей пожилого возраста, часто подверженных депрессии, также требует повьпыенного внимания врача, так как может быть усугублено на фоне приёма бета-блокаторов.
