Хирургическое лечение стабильной стенокардии. Принципы лечения острого коронарного синдрома.
Хирургическое лечение проводится в тех случаях, когда ЛС малоэффективны и не обеспечивают необходимого качества жизни Проводят реваскуляризацию АКШ (поток крови в обход стенозированных сегментов коронарной артерии), внутрипросветную коронарную атерэктомию (удаление бляшки с помощью специального атерэктомического катетера с быстро вращающимся буром), транслюминальную баллонную ангиопластику коронарных артерий со стентированием (стент — пружинка, препятствующая спазму коронарной артерии), лазерную ангиопластику коронарных артерий (удаление бляшки энергией лазерного луча), непрямую реваскуляризацию миокарда (наложение анастомоза между аортой и коронарной веной), лазерную туннелизацию миокарда (с помощью лазера в миокарде делают многочисленные туннели, по которым в последующем кровь идет к ишемизированным участкам сердца).
Эти процедуры помогают устранить симптомы стенокардии и повысить продолжительность жизни больного.
Принципы лечения острого коронарного синдрома.
Антитромботическая терапия (антикоагулянты, антиагреганты различного механизма действия и тромболитики) является главной. Все остальные методы относятся к симптоматическому лечению (противовоспалительное, улучшение функции эндотелия, воздействие на ангиогенез). В ранние сроки болезни на основе изменений ЭКГ выдеаяют два клинических варианта ОКС с повышением интервала ST или острой возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса и без стойкого повышения интервала ST (НСт и мелкоочаговый ИМ), когда клинические симптомы комбинируются с наличием снижения интервала ST, негативного зубца Т (или псевдонормального зубца Т) или отсутствием ишемических изменений.
Больные острым коронарным синдромом с наличием длительного ангинозного синдрома, рецидивов стенокардии, симптоматики ОЛЖН, эпизодов гемодинамической нестабильности, динамических ишемических изменений на ЭКГ (депрессия интервала ST или преходящее его повышение) или с появлением опасных блокад или аритмий (ПЖТ, ФЖ), роста маркеров некроза миокарда (прежде всего тропонина в динамике) составляют группу высокого риска сосудистых осложнений (развития ИМ, летальности) и требуют более агрессивного лечения '(тромболизис, антикоагулянты, клопидогрель) Если стенокардитические боли не купируются адекватной фармакотерапией, то проводят коронарографию и в последующем ПЧКА К группе малого риска относят больных с отсутствием повторных болей в грудной клетке в период наблюдения, снижения интервала ST, повышения тропонинового теста (или других специфических ферментов-маркеров некроза), отрицательным результатом этих тестов через 8 ч.
Начальная терапия больных с острым коронарным синдромом без стойкого повышения интервала ST (нет полной закупорки коронарной артерии тромбом) включает: аспирин (сразу в нагрузочной дозе 160— 300 мг, потом 75 мг/сут), часто его комбинируют с клопидогрелем в нагрузочной дозе 300 мг и нефракционированный гепарин (НФГ) или низкомолекулярного веса гепарины (НМВГ), которые вводятся всем больным с разными вариантами ОКС. В настоящее время активно внедряются ингибиторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, блокирующие конечный этап агрегации тромбоцитов. Показано, что добавление этих ЛС к аспирину и гепарину существенно снижало риск развития ИМ у больных с высоким риском сосудистых осложнений.
При появлении рецидивирующих болей в сердце в покое назначают АБ (метопролол, атенолол) внутривенно или орально с постоянным Хм ЭКГ (если есть противопоказания или непереносимость АБ, то назначают БМКК). Больные с выраженной синусовой брадикардией (менее 50 уд/мин) и гипотензией (САД менее 90 мм рт. ст.) не должны получать АБ до нормализации этих показателей. При сохраняющейся боли в грудной клетке сначала вводят внутривенно нитраты, потом их принимают внутрь. Известно, что, несмотря на проводимую антитромботическую терапию, около 15% больных ОКС умирают или переносят крупноочаговый ИМ. НСт является обострением ИБС и характеризуется высоким риском развития осложнений.
Принципы лечения нестабильной стенокардии (похожи на таковые при мелкоочаговом ИМ):
• быстрая госпитализация при болях (или дискомфорте) в сердце, когда наличествует один из следующих признаков: динамические изменения ЭКГ, «новое» движение стенок желудочков сердца на ЭхоКГ или повышение тропонинового теста;
• строгий постельный режим при продолжительных болях;
• купирование болевого синдрома — если нет эффекта от повторного приема нитроглицерина, то проводят нейролептанальгезию (НЛА): внутривенно медленно фентанил 1 мл 0,005% раствора + дропперидол 2 мл 0,25% раствора в 10 мл изотонического раствора NaCl, под контролем АД. При интенсивном ангинозном приступе (если нет возможности провести НЛА) или повторном появлении ангинозных болей на фоне адекватной антиишемической терапии вводят внутривенно наркотические ЛС (морфин по 2—5 мг, повторяя через 5-10 мин для облегчения симптоматики). При маловыраженном ангинозном приступе можно использовать ненаркотические анальгетики — внутривенно струйно анальгин 4-6 мл 50% раствора или баралгин 5-10 мл в комбинации с седуксеном 2 мл 5% раствор или димедролом 2 мл 1% раствора;
