Коронарогенные боли. Некоронарогенные боли. Боли при болезнях легких и плевры.
Коронарогенные боли: стабильная и нестабильная стенокардия с типичной (атипичной) симптоматикой, ИМ (боль сильная, длится более 30 мин, нет купирующего эффекта от нитроглицерина; часто отмечаются сильная потливость, страх и беспокойство; имеются характерные изменения ЭКГ и кардиоспецифических ферментов) и коронариты (например, при узелковом панартериите, синдроме Кавасаки). В целом стабильная и нестабильная Ст, ИМ дают эпизодические боли в грудной клетке одинаковой локализации, характера и иррадиации, различающиеся только длительностью (несколько минут при стабильной Ст, десятки минут при НСт и более 30 мин при ИМ). При стабильной и нестабильной Ст боль вызывается ФН, эмоциональным стрессом (может появляться при подъеме рук).
Боль проходит через несколько минут покоя или после приема нитроглицерина. Могут отмечаться эквиваленты стенокардитических болей (особенно у женщин) — одышка при ФН или сразу после нее.
Некоронарогенные боли: острые перикардиты (инфекционные, на фоне ДБСТ, лейкозов или приема ряда ЛС) возникают обычно у молодых лиц (внезапно появляются умеренные или тяжелые, длительные боли в сердце, усиливающиеся при кашле, глотании или вдохе; выявляется шум трения перикарда и характерные изменения ЭКГ), пороки сердца (аортальный стеноз); болезни аорты (аортит, расслаивающаяся аневризма грудного отдела - острая, напоминающая инфарктную боль с частой локализацией в межлопаточной области с иррадиацией в оба плеча и руки или на всю грудную клетку, часто отмечают разницу ЧСС и пульса на конечностях); ПМК; ГКМП; миокардиодистрофии (чаще климактерическая и алкогольная), идиопатическая артериальная легочная гипертензия (боль в сердце вследствие ишемии ПЖ и одышка при ФН, обмороке и головокружении).
В целом, некоронарогенные кардиалгии не связаны с ФН; локальны (точечные, «как кончик пальца» или «укол иглы») и не имеют типичной локализации; нередко обусловлены определенными движениями тела, позой или надавливанием на грудную клетку; усиливаются при дыхании; нитроглицерин не устраняет эту боль, но иногда ее облегчают несколько глотков воды. Наоборот, стенокардические боли (или неприятные ощущения) возникают на высоте ФН; могут локализоваться в любом месте от нижней челюсти до эпигастральной области; кратковременны (несколько минут); нитроглицерином купируются быстро (за срок от 30 с до нескольких минут). У пожилых больных Ст нередко сочетается с некоронарогенной кардиалгией (например, с шейным остеохондрозом с корешковым синдромом).
Боли при болезнях легких и плевры «сухой» или экссудативный парапневмонический плеврит (острая, усиливающаяся при вдохе боль и дополнительные симптомы — лихорадка, сухой кашель, шум трения плевры), пневмоторакс, бронхогенный рак легких, ТЭЛА (острая боль в сердце, обычно без иррадиации с длительностью от нескольких минут до часов; тахикардия; одышка или удушье, падение АД; развитие инфаркт-пневмонии с характерной физикальной симптоматикой) и тяжелая ЛГ.
Боли при болезнях ЖКТ: язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки, диафрагмальная грыжа, повышение моторики пищевода, его разрыв, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (похожа на спонтанную Ст. возникают ретростернальная боль, не связанная с ФН, и изжога, связанная с положением тела и приемом пищи и длящаяся долго; хороший эффект отмечается от приема нитроглицерина; частая связь возникновения боли после приема кофе или алкоголя; купирующий эффект от подщелачивающих средств), калькулезный холецистит с печеночной коликой (рефлекторная Ст) и острый панкреатит (очень интенсивная боль, долго держится, локализована в эпигастрии, возникает у лиц, злоупотребляющих алкоголем, отмечается гипертриглицеридемия).
Боли при заболеваниях позвоночника, мышц и нервов грудной клетки: шейно-грудной остеохондроз позвоночника с корешковым синдромом (локальная боль связана с движением шеи и усиливается при движениях в плечевом суставе, есть зоны повышенной болевой чувствительности на коже), опоясывающий лишай (начальная фаза, перед высыпанием), межреберная невралгия, синдромы - костостернальный Титце (локальная болезненность при пальпации костохондрального сочленения из-за воспаления хрящей ребер), передней лестничной мышцы, «плечо—кисть», опухолевые метастазы в костях позвоночника и ребрах. Эти болезни нередко можно определить при физикальном обследовании больного (так, боль при пальпации чаще указывает на то, что ее причина не стенокардитическая).
Психосоматические причины (психогенная кардиалгия, гипервентиляция, панические расстройства) — особенно у лиц с депрессией, страхом или истерическими реакциями. Эти больные часто обременительны для медицинских учреждений, так как при обращении требуют проведения полного диагностического алгоритма для исключения ишемии миокарда (ИБС). Но лечение этих пациентов простое — психотерапия в комбинации с седативными ЛС.