Чреспищеводная электростимуляция при стенокардии. Фармакологические пробы при стенокардии.
Чреспищеводная электростимуляция (ЧПЭС) левого предсердия (ЛПр) более безопасна, чем ВЭП. Лежащему больному навязывают ступенчатое повышение ЧСС (100 —> 110 -> -> 120 и так далее до 160 уд/мин), т.е. рост ПО2 миокардом, чем и провоцируют его ишемию.
Фармакологические пробы (обычно проводят больным, не способным выполнить ФН из-за поражения опорно-двигательного аппарата): с аденозином, который вызывает спазм сосудов микроциркуляции, облегчая выявление сужения коронарной артерии (вызывает неравномерность кровотока в миокарде), что не позволяет увеличить объем кровотока в ней (в случае значительного сужения артерии появляется ишемическое «обкрадывание»), или (чаще) дипиридамолом (внутривенно из расчета 0,75 мг/кг в течение 5 мин), который тормозит захват аденозина клетками, оказывает такое же действие как и аденозин, но с более медленным началом и большей длительностью действия (20-30 мин). Дипиридамол вызывает тахикардию, более продолжительный спазм коронарной артерии и феномен межкоронарного «обкрадывания», провоцирующий ангинозный приступ.
Холодовая проба — опускают кисть в сосуд с холодной водой со льдом. Проба положительна, если возникают приступ стенокардии или ишемические изменения интервала ST. Чаще этой пробой выявляют склонность коронарных артерий к спазму.
ЭхоКГ (обычно в случаях, когда нельзя провести ВЭП) выявляет участки акинезии или гипокинезии в ишемизированных зонах миокарда; оценивает в покое систолическую функцию левого желудочка (ФВЛЖ) (особенно у больных с симптоматикой ХСН), которая может соответствовать «свежей» ишемии (но нередко ее зона бывает малой, чтобы проявились нарушения систолической функции) и ГЛЖ; исключает другие причины симптомов (ревматические пороки клапанов сердца). Часто проводят стресс-ЭхоКГ с фармакологической стимуляцией (добутамином или дипиридамолом).
Радионуклидная сцинтиграфия миокарда с помощью радиоактивного таллия или технеция выявляет «холодные» зоны миокарда, где накопление препарата снижено (т.е. уменьшена перфузия). Это может быть обусловлено наличием преходящей ишемии миокарда, «спящим или оглушенным» миокардом или и рубцовой тканью.
Селективная коронароангиография, оценивающая локализацию и морфологию изменений - «золотой стандарт» диагностики. Показано, что у больных с наличием сужения одной коронарной артерии более 75% ее просвета выживаемость существенно меньше, чем у больных с уровнем окклюзии артерии на 25—50%. Даже небольшое сужение артерии способствует высокому риску развития ИМ в отличие от случаев, где этого сужения нет. Данные коронарографии не коррелируют со стабильностью бляшки.
Это исследование проводится по строгим показаниям, когда его результаты могут оказать влияние на тактику лечения больного: упорные боли у молодых пациентов, у которых результаты ВЭП и ЧПЭС сомнительны; наличие признаков высокого риска по данным ВЭП; тяжелые желудочковые аритмии; тяжелая Ст и отсутствие эффекта от оптимальной фармакологической терапии; выявление степени стенозирования коронарных артерий. Коронарографию обычно делают перед АКШ (для уточнения способа и объема операции) или ангиопластикой коронарных артерий.
Внутрисосудистое УЗИ для оценки выраженности атеросклероза (структурных изменений).
Дополнительную диагностическую информацию дают:
• рентгенография грудной клетки. Ее данные обычно нормальные у больных стабильной стенокардии, особенно если у них ранее не было ИМ и ЭКГ в покое не изменена. Выявляемая кардиомегалия указывает на тяжелую Ст, АГ, приобретенные пороки сердца или на перенесенный ранее ИМ;
• биохимические тесты. У больных стабильной стенокардии выявляется нормальный уровень кардиоспецифических ферментов (в отличие от ИМ или нестабильной Ст). Всем больным с подозрением на Ст или с ее наличием определяют в крови уровни ОХС, ХСЛПНП, ХСЛПВП, ТГ и глюкозы.
