Пути введения стволовых клеток при сердечной недостаточности. Эффективность стволовых клеток при СН
Клетки предшественники для восстановления сердца можно доставить различными путями. Во всех клинических исследованиях по лечению пациентов с острым инфарктом миокарда применяли инфузию в коронарные сосуды через стандартные баллонные катетеры. Эта техника имеет определенные преимущества: клетки доставляются напрямую только в те зоны миокарда, где сохранен кровоток и снабжение питательными вещества и кислородом (таким образом создается среда, благоприятная для выживания клеток, что является необходимым условием для стабильного приживления).
С другой стороны, для того чтобы внутриартериально введенные Кп достигли цели, они должны мигрировать за пределы сосуда в окружающие ткани; следовательно, если эти ткани недостаточно кровоснабжаются, то зоны миокарда будут восстанавливаться менее эффективно или не будут задействованы совсем. Известно, что полученные из КМ и крови Кп способны к экстравазации и миграции в зоны ишемии, а другие типы клеток могут таких свойств не иметь и даже привести к обструкции микроциркуляторного русла после внутриартериального введения, вызвав эмболическое повреждение миокарда. Это ограничивает применение внутрикоронарного способа доставки.
Инъекция клеток в стенку желудочка посредством чрескожного эндокардиального или хирургического эпикардиального доступа — альтернативная стратегия доставки, позволяющая избежать перечисленные ограничения. Прямая доставка Кп в рубцовую ткань или гибернирующий миокард посредством катетерной инъекции, прямая инъекция во время операции на открытом сердце и минимальные инвазивные торакоскопические процедуры не имеют ограничений по выведению клеток из циркуляции или риску эмболии. Недостатком может считаться риск перфорации желудочка, что ограничивает применение прямой инъекции при недавнем ИМ.
К тому же трудно представить, что Кп после инъекции в равномерно некротизированную ткань в отсутствие синтиция живых мышечных клеток, которые способны давать инструктирующие сигналы, и в отсутствие кровотока, обеспечивающего доставку питательных веществ и кислорода, будут получать необходимые команды и находиться в адекватной среде для приживления и дифференциации. Большинство клеток, если их вводят напрямую, просто погибают. По этой причине может быть полезным электромеханическое картирование жизнеспособного, но гибернирующего миокарда, чтобы уточнить предпочтительные участки для инъекций. При диффузных заболеваниях типа ДКМП неишемического генеза фокальные скопления клеток после прямой инъекции могут не соответствовать анатомии и физиологии сердца.
В связи с этим вполне вероятно, что природа КМП непосредственно влияет, а может, даже определяет источник и способ введения Кп. Возможно, понадобятся дополнительные стратегии для улучшения доставки клеток в целевую зону и обеспечения их гомогенной интеграции, особенно у пациентов с трудно заживающими ИМ или диффузными неишемическими КМП без активного нарастания симптоматики.
Важно различать исследования пациентов с ОИМ и пациентов с хронической СН, поскольку мишенями являются фундаментально различные патофизиологические процессы. У пациентов с ОИМ трансплантация Кп ставит целью предотвратить или уменьшить постинфарктное ремоделирование ЛЖ, таким образом уменьшая риск постинфарктной СН. Подобный эффект может быть достигнут за счет усиления неоваскуляризации и уменьшения апоптоза КМЦ, независимо от долгосрочного приживления и трансдифференциации. И наоборот, два упомянутых механизма по отдельности имеют ограниченный эффект у пациентов с уже сформировавшимся рубцом при отсутствии гибернирующих КМЦ и критической стадии СН, когда необходим кардиомиогенез в чистом виде.
