Протезирование аортального клапана. Показания к операции на аортальном клапане
Данная статья посвящен аортальному протезированию у пациентов с патологией аортального клапана и желудочковой дисфункцией или СН. У пациентов с аортальным стенозом иногда может развиваться дисфункция ЛЖ с низким аортальным градиентом. Протезирование АК у таких пациентов оправдано, если дисфункция ЛЖ развивается вторично на фоне аортального стеноза. Следовательно, у пациентов с аортальным стенозом и низким сердечным выбросом необходимо различать псевдообструкцию со снижением функции ЛЖ, приводящей к недостаточному открытию АК, и истинный аортальный стеноз с первичной обструкцией выносящего тракта и дисфункцией ЛЖ.
С целью дифференциальной диагностики полезна стресс-ЭхоКГ с добутамином. В прошлом таким пациентам отказывали в хирургическом лечении в связи с высоким риском интраоперационной смерти, но сейчас ясно, что прогноз у таких больных в случае отказа в протезировании АК крайне неблагоприятный (выживаемость составляет 62,32 и 18% при Т, 5- и 10-летнем наблюдении соответственно). Более того, проводимая у этих пациентов фармакотерапия не влияла на выживаемость. Исследования выявилили, что оперативное лечение у таких пациентов возможно и исходы его лучше, чем только при ЛТ.
В исследовании, проведенном в клинике Кливленда, внутрибольничная смертность в группе оперированных пациентов составила 8% в течение первого года по сравнению с 82% vs 41% в группе пациентов, получавших только ЛТ, а выживаемость в течение 4 лет составляла 78% vs 15% соответственно. Допуская, что у пациента настоящий аортальный стеноз со сниженным сердечным выбросом и низким градиентом, соотношение риска и пользы в данном случае перевешивает в сторону проведения операции, но только у пациентов с отсутствием сопутствующей патологии.
Пациенты с тяжелой аортальной регургитацией и дисфункцией ЛЖ — другая проблема. В исследовании, проведенном в клинике Кливленда, некоторым пациентам с прогрессирующей СН проводили трансплантацию сердца, т.к. дисфункция ЛЖ считалась необратимой. Несмотря на то что послеоперационная летальность в этой группе была достаточно высокой, исследование показало, что у пациентов с изолированной АР с 1985 г. летальность составляла незначительный процент.
В серии исследований в Кливленде у большинства пациентов после операции наблюдалось снижение массы и сокращение объемных характеристик ЛЖ. Возможно, что отсроченная выживаемость у этих пациентов не такая хорошая, как в группе больных с нормальной функцией ЛЖ и тяжелой аортальной недостаточностью, но клинический исход лучше, чем в случае трансплантации сердца или продолжительной ЛТ. В рекомендациях АСС/АНА таким пациентам показано оперативное лечение (класс I).
Итак, реконструкция МК на фоне нарушения функции ЛЖ и MP может быть проведена в специализированном кардиохирургическом центре пациентам, которым необходимо АКШ, а также в отдельных случаях пациентам с идиопатической КМП, если, несмотря на максимально корректно подобранную лекарственную терапию, продолжают прогрессировать симптомы болезни.
Операции на аортальном клапане целесообразно проводить у пациентов с тяжелой левожелудочковой дисфункцией и СН даже при более высоком риске смерти, т.к. в экспериментальных исследованиях было показано, что после операции клинический исход лучше, чем в случае лекарственной терапии.
