Функциональное улучшение после АКШ. Влияние аорто-коронарного шунтирования на продолжительность жизни
В нескольких исследованиях было показано значительное улучшение течения СН после реваскуляризации. Однако полученные результаты могли быть ошибочными из-за возможного эффекта плацебо, спровоцированного хирургическим вмешательством. В одном из исследований 15 пациентов из 21 с ХСН III/IV ФК NYHA через 13 мес после реваскуляризации перешли в I/II ФК NYHA. Di Carli M.E. и соавт. обследовали 36 пациентов с ФВ ЛЖ 28% с помощью ПЭТ.
Была обнаружена высокая степень корреляции между суммарным пределом несоответствия перфузии и метаболизма при ПЭТ и процентом улучшения ФК после АКШ. Несоответствие показателей метаболизма и кровотока в миокарде > 18% ассоциировалось с чувствительностью 76% и специфичностью 78% при диагностике потенциальных функциональных изменений после реваскуляризации.
Существенное увеличение толерантности к физической нагрузке наблюдалось у пациентов с наличием диагностированных до операции несоответствий перфузии и метаболизма, занимающих как минимум 20% миокарда желудочка. Таким образом, у пациентов со значительным несоответствием показателей перфузии и метаболизма наблюдали наибольший положительный клинический эффект от реваскуляризации миокарда.
В другом исследовании у пациентов с несоответствиями при ПЭТ были продемонстрированы сходные выраженные функциональные улучшения на фоне реваскуляризации в виде увеличения ТФН на 34% с 5,6 до 7,5 МЭ (метаболический эквивалент).
Влияние аорто-коронарного шунтирования на продолжительность жизни
Поздняя смертность составляла от 10% в течение 1 года до 50% через 5 лет. Выделено 7 исследований, в которых пациентов лечили консервативно, в 6 из них терапевтическую тактику сравнивали с хирургическим лечением. Во всех 6 исследованиях в группе оперированных пациентов была выявлена улучшенная поздняя выживаемость со снижением поздней смертности на 30-50%.
Тем не менее не вполне очевидно, помогает ли оперативное лечение пациентам, у которых ведущим симптомом является не стенокардия, а недостаточность кровообращения. В метаанализе 24 исследований (суммарно 3088 пациентов с ИКМП) реваскуляризация снижала риск смерти на 79,6% у пациентов с признаками жизнеспособного миокарда (показатель смертности 3,2%) по сравнению с 16,0% в группе больных, которым реваскуляризацию не проводили. В этом анализе выбранный метод диагностики жизнеспособности миокарда (ОФЭКТ с таллием-201, ПЭТ или стресс-ЭхоКГ с добутамином) не влиял на клинический исход.
Более того, чем ниже была функция ЛЖ, тем более впечатляющими были результаты. У пациентов с отсутствием признаков жизнеспособности миокарда реваскуляризация не дала положительного эффекта. Однако в каждом из исследовательских протоколов, включенных в метаанализ, содержалась своя неточность, и ни одно из исследований не являлось идеальным рандомизированным клиническим исследованием.
Таким образом, хотя АКШ доказано улучшает клиническое течение и выживаемость у пациентов с незначительно сниженной ФВ и стенокардией, пациенты с клинически выраженной недостаточностью кровообращения или значительно сниженной функцией желудочка в основном были исключены из этих исследований. Пациентам, у которых недостаточность кровообращения была вторичной, обусловлена КБС (т.е. ИКМП), показана КАГ, а для пациентов с тяжелой СН также необходимо исследовать жизнеспособность миокарда.
Согласно современным данным доказательной медицины, при получении положительных результатов исследований рекомендуется проводить АКШ, т.к. при этом по сравнению с терапевтическим лечением выживаемость и качество жизни лучше. Последние рекомендации American College of Cardiology/American Heart Association классифицируют назначение АКШ пациентам со сниженной функцией ЛЖ следующим образом: класс I — пациенты со стенозом ствола левой коронарной артерии или эквивалентной формой ИБС; класс IIа — пациенты с жизнеспособным «спящим» миокардом; класс III (назначение АКШ бесполезно, потенциально опасно) — пациенты, у которых отсутствуют признаки ишемии или жизнеспособности миокарда.
Как отмечалось ранее, результаты продолжающегося исследования STICH должны предоставить более точные данные в отношении эффективности АКШ у пациентов с СН.