Согласие пациента на лечение. Разделение принятия решений с пациентом
Эффект — это результат вмешательства при идеальных условиях, какие обычно устанавливают в клинических исследованиях. Эффективность — это эффект в реальной клинической практике. Терапевтические решения часто основаны на допущении, что наличие эффекта и эффективность вмешательства идентичны, но это не всегда так.
Клинические решения не относятся к области безраздельного главенства врача. Принцип автономности подразумевает, что пациент контролирует свой организм и должен давать согласие на любое вмешательство (за редким исключением). Информированное согласие остается краеугольным камнем этой концепции.
К сожалению, пока отсутствует единое мнение по вопросу эффективного вовлечения пациента в процесс принятия решений, учитывая значительную неоднородность во взглядах самих пациентов на их активное участие в этом процессе. Тем не менее необходимость ставить цели терапии с учетом взглядов и предпочтений конкретного больного обусловливает важность его участия в процессе принятия решений. Этот подход наиболее приемлем для серьезных решений, особенно в ситуациях средней или низкой определенности, а также при ситуациях, не возникающих внезапно.
Существует много смежных аспектов риска и пользы. Прежде всего — различные формы представляемой информации. Расчет риска и пользы включает их определение, неизменность, фактор времени, вероятность и приемлемость для конкретного пациента. Все это следует учитывать при принятии решений.
Известно, что пациенты не всегда хорошо осознают риск и пользу. Например, среди больных, согласившихся на проведение коронарного вмешательства, которое не было обязательным, впоследствии не улучшило выживаемость и не привело к предупреждению развития ОИМ, 75% думали, что вмешательство предупредит развитие ИМ, а 71% считали, что оно уве личит выживаемость. Только 46% больных могли назвать хотя бы одно возможное осложнение. В этой группе 67% пациентов отметили, что они участвовали В принятии решения вместе с лечащим врачом.
При совместном принятии решения необходимо учитывать недостаточное понимание проблемы пациентом. На него может повлиять манера представления информации. Пациентам небезразлично, каким образом преподносится информация. Пациенты с большей вероятностью выберут то лечение, которое имеет относительное, а не абсолютное преимущество над альтернативным. Относительный эффект почти всегда более важен, чем абсолютные изменения. Нa пациента может оказывать влияние и порядок предоставления информации.
Например, пациенты более благосклонны к терапии аспирином, если обсуждение риска происходит после обсуждения пользы.
Предлагаются некоторые технические приемы, облегчающие передачу информации о риске. Клиницистам следует избегать описательных терминов, значение которых не всегда понятно пациенту, например понятие «низкий риск». Если врачи выражают риск как отношение, то следует использовать общепринятый знаменатель (например, 40 из 1000 и 5 из 1000, а не 1 из 25 и 1 из 200). Клиницисты должны предлагать несколько перспектив, демонстрируя тем самым множество путей для анализа риска. Следует использовать абсолютные цифры, а не ОР.
Цели терапии должны быть очевидны, чтобы избежать трудностей с больными, плохо воспринимающими объяснения и цифры. Многие больные не понимают обычные формы представления информации о риске. Клиницисту следует понимать, какая информация о здоровье значима для пациента, и уметь доносить до него эту информацию.
Разделяемый с пациентом процесс принятия решений подразумевает 5 этапов: оценка, совет, соглашение, помощь и дальнейшее сотрудничество. Сначала клиницист должен оценить больного, затем должен дать ему совет с учетом выбора различных возможностей и их пользы и риска. Следующий этап — врач и пациент должны согласиться с планом, разработанным с учетом взглядов и предпочтений пациента. Далее клиницисту следует помочь пациенту осуществить намеченный план. В заключение врач и пациент должны договориться о дальнейшем сотрудничестве для достижения результата.
Примером такого подхода служит ведение больных с систолической АГ; в данной проблеме остается много спорных вопросов, в т.ч. «надо ли лечить больных с минимальным повышением артериального давления».
