При определении оптимального курса лечения необходимо учитывать соотношение риска и пользы. Ключевым вопросом для клинициста является, улучшит ли вмешательство выживаемость и/или качество жизни пациента.
В некоторых ситуациях присутствуют явные преимущества конкретной стратегии в силу ее безопасности и эффективности. В этих случаях часто доминируют детерминируемые подходы. В других ситуациях решения менее очевидны и требуют вероятностного или причинного подхода. В этих случаях преобладает нетерапевтическая стратегия. В итоге важно, чтобы решение базировалось на падежных данных, а не просто на интуиции.
Клиницисты должны быть осведомленными в вопросах оценки надежности полученных результатов для последующих терапевтических решений. Наиболее строгие доказательства обеспечивают качественно выполненные рандомизированные исследования. Наблюдательные исследования и отдельные случаи также могут содержать полезную информацию, но она менее убедительна.
Клиницистам следует понимать, что не все опубликованные результаты исследований, включая рандомизированные, выполнены качественно. Критерии для оценки исследований и использование их результатов в этой статье не обсуждаются.
В клинических Руководствах АСС/АНА практические рекомендации ранжированы в зависимости от убедительности полученных доказательств. Уровень доказательств А свидетельствует о получении результатов в многоцентровых рандомизированных исследованиях или метаанализов. Уровень доказательств В основан па единичном рандомизированном или нерандомизиронанных исследованиях. Уровень доказательств С основан на согласованном мнении экспертов, изучении клинических случаев или стандартов помощи, где решения принимались с помощью каузального подхода.
К сожалению, у конкретного пациента далеко не всегда можно применить уточненную оценку риска и пользы, полученную даже в высококачественных исследованиях. При всей доказательности, полученной в самом исследовании (внутренней обоснованности), внешнее использование может быть не так убедительно, поскольку пациенты из повседневной практики не всегда имеют сходство с включенными в исследование. Экстраполяция результатов исследований может быть затруднена.
Более того, на основании усредненных результатов, полученных на большом количестве больных, клиницистам необходимо выработать решение по отношению к конкретному пациенту, чтобы в будущем последствия этого решения были бы оптимальными.
Решения анализируют с целью определения количественных подходов в терапевтических вмешательствах. Этот подход позволяет уточнить те предположения, которые легли в основу рекомендаций. Данным метод рассматривает вероятность различных исходов и их значимость для перспективы конкретного пациента. Повторный анализ вероятностей и пользы при таком подходе позволяет определить чувствительность принимаемого решения к специфическим факторам и помочь в выработке стратегии в данных условиях.
Анализ решений не должен определять окончательный выбор, т.к. это лишь инструмент, помогающий принимать решения в условиях неопределенности.
Пример. На начальном этапе существовали противоречия во взглядах на применение фибринолитической терапии у пациентов > 80 лет. По мнению ряда клиницистов, риск кровотечений мог превысить пользу от восстановления кровотока и коронарной артерии. Анализ решения позволил создать модель с учетом оценки риска и пользы проводимой терапии. Кроме того, решение анализировали на основании изучения всего диапазона возможного риска и пользы.
Анализ продемонстрировал, что решение о проведении фибринолитической терапии в целом было предпочтительным. Оказалось, что даже незначительное уменьшение риска вызывало существенное снижение летальных исходов, что превышало риск кровотечений. Оценки риска и пользы показали, что решение О проведении фибринолитической терапии оправданно, т.к. польза лечения на 4% превышала риск геморрагического инсульта.