Осложнения приема ингибиторов АПФ. Блокаторы рецепторов ангиотензина
Большинство побочных эффектов от приема ИАПФ связано с подавлением РАС. Снижение АД и легкую азотемию, часто наблюдаемые во время лечения, пациенты переносят в целом хорошо, и снижение дозировки ИАПФ не требуется. Однако, если гипотензия сопровождается головокружением или усиливается дисфункция почек, необходимо снизить дозу диуретика при отсутствии значительной задержки жидкости, а в противном случае снизить дозу ИАПФ.
Задержка калия также может быть проблемой, если пациент принимает калиевые добавки или калийсберегающий диуретик. Если задержка калия сохраняется несмотря на принятые меры, можем' потребоваться снижение дозы ИАПФ.
К побочным эффектам ИАПФ, связанным с потенцированием кининов, относятся непродуктивный кашель (10-15% пациентов) и отек Квинке (1% пациентов). Если пациент не переносит ИАПФ по этим причинам, рекомендуется назначить БРА. У пациентов с непереносимостью ИАПФ из-за гиперкалиемии или почечной недостаточности при приеме БРА, вероятно, будут присутствовать те же побочные эффекты. В этом случае рекомендуется комбинация ГИА и нитрата per os.
Блокаторы рецепторов ангиотензина
Блокаторы рецепторов ангиотензина хорошо переносят пациенты с непереносимостью ИАПФ из-за кашля, кожной сыпи и отека Квинке. Следовательно, БРА следует назначать пациентам с симптомами и без них при ФВ < 40% и не переносящим ИАПФ по другим причинам (исключая гиперкалиемию и почечную недостаточность).
Хотя ИАПФ и БРА ингибируют РАС, они обладают разными механизмами действия. ИАПФ блокирует энзимы, отвечающие за превращение AT I в AT II, а БРА блокирует действие AT II на рецепторы AT I — подтип рецепторов, отвечающий практически за все отрицательные биологические эффекты, влияющие на ремоделирование сердца и относящиеся к AT II.
Некоторые блокаторы рецепторов ангиотензина одобрены для лечения АГ и доступны для клиницистов. При СН тщательно изучали три таких препарата — лозартан, валсартан и кандесартан. Некоторые клинические исследования выявили, что БРА так же эффективно, как и ИАПФ, способствуют обратному ремоделированию ЛЖ, облегчают симптомы, предотвращают госпитализацию и продлевают жизнь пациента. Более того, некоторые исследования выявили, что добавление БРА к ИЛПФ у пациентов с ХСН обладает дополнительным терапевтическим эффектом.
Начинать применение блокаторы рецепторов ангиотензина следует с доз, указанных в справочниках, которые можно удваивать каждые 3-5 сут. Как и при приеме ИАПФ, АД, функцию почек и уровень калия следует проверять через 1-2 нед после начала лечения и повторять после изменения дозы.
У пациентов с симптомной сердечной недостаточностью, не переносящих ИАПФ, совокупные клинические данные показывают, что ВРА и ИАПФ одинаково эффективны в снижении заболеваемости и смертности от СН. В исследовании CHARM-Alternative (Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity — Alternative) продемонстрировано, что кандесартан значительно снижает показатели ОС, смертности от сердечнососудистых причин или госпитализации с СП. Важно отметить, что кандесартан снижал показатели ОС независимо от приема ИАПФ и (3-АБ. Сходные данные были получены для валсартана, примененного у маленькой подгруппы людей, не принимавших ИАПФ, в многоцентровом исследовании Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial).
Прямое сравнение ИАПФ и БРА было проведено в клиническом исследовании ELITE-II (Evaluation of Losartan in the Elderly II), в котором было отмечено, что лозартан не улучшает показатели выживаемости у пожилых пациентов с СН по сравнению с каптоприлом, но переносится значительно лучше. В двух исследованиях сравнивали ВРА с ИАПФ у пациентов с дисфункцией ЛЖ или признаками СН после ИМ. Прямое сравнение лозар-тана и каптоприла в исследовании VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial) показало, что лозартан немного улучшает показатели смертности от всех причин. Сочетание каптоприла и валсартана в этом исследовании не привело к дальнейшему снижению смертности, но число побочных эффектов возросло.
При добавлении БРА к ИАПФ в общих когортах пациентов с симптомной СН в ходе исследования CHARM-Added выяснилось, что ВРА дают умеренный положительный эффект. Однако добавление валсартана к ИАПФ в исследовании Val-HeFT не улучшило показатели смертности, хотя общая заболеваемость и ОС были значительно (13,2%) ниже для валсартана, чем для плацебо, из-за снижения числа пациентов, госпитализированных с СН.
