Гипотензия при острой сердечной недостаточности. Перегрузка объемом при сердечной недостаточности
Гипотензию (САД < 90 мм рт. ст.) рассматривают как прогностически неблагоприятный признак у больных с ОСН. Лечить такие потенциально обратимые причины ОСН, как ОКС, ТЭЛА, гиповолемия, необходимо. Гиповолемическая гипотензия обычно связана с усиленным диурезом (необычное явление для больных с ОСН), и возможна недооценка перегрузки объемом, особенно у тучных пациентов, у которых набухание шейных вен и асцит определяются с трудом. Если точно установлены признаки гиповолемии, требуется тщательное мониторирование водного баланса.
При гипотензии с симптомами и поражением органов-мишеней следует постепенно восполнять объем жидкости, при этом, как правило, достаточно приема жидкости per os, поскольку быстрое в/в введение жидкости может привести к развитию застоя.
Бессимптомная гипотензия как случайная находка при отсутствии признаков застоя и без нарушения регионарной и центральной перфузии не требует неотложного вмешательства. Инотропная терапия может быть показана в случае персистирующей гипотензии или гипоперфузии при наличии систолической дисфункции, особенно с целью улучшения клинической картины, периферической перфузии и диуреза, однако в ряде случаев может увеличиться риск развития ишемии и нарушений ритма.
Добутамин, допамин, милринон, адреналин и НА — положительные инотропные агенты, доступные к применению в США, во многих других странах доступен левосимендан. У большинства пациентов мониторирование давления в ЛА необязательно, т.к. конечные точки (азотистый обмен, АД и функции органов-мишеней) можно оценить клинически. Применение вазоконстрикторов (допамина, мезатона, адреналина, НА и вазопрессина) остается противоречивым, но в ряде случаев они абсолютно показаны пациентам с рефрактерной, клинически выраженной гипотензией или гипоперфузией.
Редко передозировка препаратов, снижающих постнагрузку, может спровоцировать госпитализацию по поводу ОСН с клиническими проявлениями кардиогенного шока или псевдосепсиса. Состояние этих пациентов улучшается при приеме тщательно подобранных вазоконстрикторов.
Большинство пациентов с ОСН имеют признаки перегрузки объемом. Для пациентов, у которых доминируют выраженные периферические отеки или асцит, важно в/в введение диуретика, несмотря на ограничения. У таких пациентов избыточный объем обычно составляет 4-5 л, нередко — более 10 л. Выбор режима приема диуретика зависит от объема и желаемой скорости удаления жидкости, а также функции почек. Ультрафильтрация — другая потенциальная возможность быстрого удаления большого объема жидкости. Диурез устраняет основные нарушения и часто улучшает симптоматику, связанную с повышенным ДН.
Однако в/в вазодилатирующая терапия может обеспечить более быстрое облегчение симптомов, особенно у пациентов с выраженной клиникой и признаками застоя в легких. Тем не менее многим пациентам с ОСН гипертензивной этиологии может потребоваться прием минимальных доз диуретика.
