Амплитуда сокращения сердца. Ритм и звуки сердца при пороке
Амплитуда сокращения отдельных участков сердца определяется при осмотре, при пальпации, при рентгеноскопии и наиболее точно при рентгенокимографии. Осмотр и пальпация позволяют определить местоположение и качество верхушечного (левожелудочкового) толчка, а также правожелудочкового толчка (в подложечной области), наличие патологических выпячиваний (сердечный горб) и пульсаций (при аневризме сердца), дрожание (систолическое или диастолическое) грудной клетки («кошачье мурлыканье») и даже хлопанье отдельных тонов (при прикладывании ладони).
Ритм сердца хорошо определяется путем пальпации лучевой артерии, еще лучше при аускультации сердца и чрезвычайно точно регистрируется при помощи электрокардиографии.
Звуки сердца изучаются при помощи аускультации непосредственно ухом, стетоскопом, фонендоскопом; фонокардиография пока имеет лишь иллюстративное значение. Фонография в сочетании с электрокардиографией позволяет обнаружить соотношение звуковых феноменов с фазами сердечной деятельности.
Что касается звуков сердца, то, как известно, различают в нормальных условиях лишь так называемые тоны большей или меньшей силы; так называемые шумы часто являются признаком патологии. При этом говорят о нежных, дующих, более грубых, скребущих шумах; иногда шумы приобретают музыкальный оттенок или напоминают стон, слышный даже на расстоянии. Музыкальные шумы порой больше напоминают тоны, а ослабленный первый тон нередко по своей малой звучности больше приближается к понятию «шум». Это зависит от сложности происхождения первого тона, в образовании которого участвует мышечное напряжение предсердий и желудочков, сухожильных нитей и предсердно-желудочковых клапанов. Более простой (клапанный) генез вторых звуков сердца придает им довольно определенный характер тона (без кавычек).
Говорят об усиленных (акцентуированных) тонах, когда звуки приобретают интенсивность, значительно превышающую силу тонов у здорового и хорошо развитого человека умеренной упитанности. Это относится главным образом ко вторым звукам (клапанного происхождения) . Только при одном пороке сердца (сужение левого венозного отверстия) выслушивается усиленный, хлопающий первый тон: происхождение этого феномена (явления) до сих пор не вполне ясно. Этот тон начинается через 0,07—0,13 секунды после второго тона и, возможно, связан с открытием измененного двустворчатого клапана.
Так называемый пушечный первый тон, появляющийся время от времени при атриовентрикулярной блокаде сердца на фоне глухих тонов, имеет хорошо изученный патогенез: записанные нами кривые фонограммы и электрокардиограммы с необычайной отчетливостью показали; что пушечный первый тон возникает тогда, когда сокращения предсердий по времени совпадают или почти совпадают с сокращением желудочков. Усиление и ослабление тонов, а также шумов в какой-то мере зависят от силы и быстроты сокращения различных отделов сердца и высоты кровяного давления в различных отделах сердца и сосудах (аорте, легочной артерии; см. патогенез отдельных пороков).
Однако должен быть принят во внимание и ряд других моментов: постепенный поворот сердца вокруг своей оси в процессе развития организма, а также в связи с гипертрофией различных отделов сердца, следовательно, с большим или меньшим прикосновением (прилежанием) сердца к грудной клетке. Поэтому-то в юношеском (и детском) возрасте нередко определяется более громкий (чем у взрослого) второй тон на легочной артерии, поэтому-то мелодия сердечных звуков (особенно при пороках сердца) нередко значительно меняется при выслушивании в вертикальном (стоячем) и горизонтальном (лежачем) положении. Иногда удается выслушать патологические звуки лишь при положении, приближающемся к левому боковому.
Все звуки сердца, естественно, лучше всего выслушиваются на высоте выдоха, когда легкие отодвигаются от передней поверхности сердца. Это не следует забывать, особенно при выслушивании в лежачем положении, когда легкие больше покрывают сердце. Нужно также иметь в виду, что при положении больного на спине сердце (особенно более подвижное, чем в норме) отходит от передней части грудной клетки. Нередко бывает, что тоны сердца (особенно первый у верхушки), хорошо слышимые при аускультации в вертикальном положении, приглушаются, исчезают или даже заменяются несильным шумом. Так называемая нечистота первого тона у верхушки сердца в качестве преходящего явления не имеет патологического значения (особенно в юношеском возрасте). Нечистота первого тона, длительно сохраняющаяся, перерастающая в дующий и в дальнейшем в более грубый шум, конечно, указывает на патологию.
