Тактика при остром тромбозе глубоких вен нижних конечностей - тромбэктомия и тромболизис
Острый тромбоз глубоких вен (ТГВ), по данным портала для флебологов и сосудистых хирургов библиотеки Сервье, только в США ежегодно диагностируется примерно у 300 000 человек. Ввиду потенциально фатального характера ЛЭ ее предупреждение путем антикоагулянтной терапии в последние почти 50 лет было краеугольным камнем терапии по поводу ТГВ. Однако антикоагулянты не обеспечивают активного удаления венозных тромбов, поэтому во многих случаях их применение оказывается недостаточным для предупреждения серьезных осложнений ТГВ.
В небольшом числе случаев у пациентов с ТГВ, получающих антикоагулянты, происходит раннее прогрессирование тромба, что может угрожать жизни, функции органов или конечностей, а также удлинять госпитализацию и усиливать симптомы ТГВ, такие как боль в конечностях, отек и проблемы при ходьбе. Несмотря на применение антикоагулянтов, у 25-50% пациентов с проксимальным ТГВ происходит существенное ухудшение качества жизни вследствие посттромботического синдрома — инвалидизирующего позднего осложнения ТГВ, которое характеризуется хроническим чувством усталости или тяжести в ногах, отеками, болью, парестезией, венозной хромотой, застойным дерматитом и/или изъязвлением кожи.
Посттромботический синдром может поражать также и верхние конечности, особенно при поражении подключичной вены, происходящем из доминантной руки после начального эпизода ТГВ. Развитие посттромботического синдрома прямо связано с продолжающимся присутствием тромба в системе глубоких вен в первые недели и месяцы после ТГВ и происходит как минимум двумя путями: либо (а) остаточный тромб физически перекрывает кровоток («обструкция»), либо (б) тромбоз стимулирует воспаление, непосредственно повреждающее венозные клапаны, что приводит к их некомпетентности («рефлюкс»).
При наличии рефлюкса и/или обструкции при ходьбе развивается венозная гипертензия, приводящая в конечном итоге к отеку, гипоксии и повреждению тканей, прогрессирующей дисфункции икроножного насоса, подкожному фиброзу и изъязвлению кожи, характерному для посттромботического синдрома. Поэтому логично, что быстрое устранение тромба и восстановление свободного кровотока в глубоких венах с использованием селективного тромболизиса (СТЛ) приведет к быстрому улучшению начальной симптоматики ТГВ и предотвратит поздний венозный рефлюкс, обструкцию вен и посттромботический синдром.
а) Показания:
1. Срочный селективный тромболизиз (СТЛ) первой линии выполняют в качестве дополнительной меры при антикоагулянтной терапии в целях предупреждения осложнений острого ТГВ, угрожающих жизни пациента или нормальному функционированию конечностей или органов.
A. При остром нарушении кровообращения, угрожающем конечности (то есть синей болевой флегмазии).
B. При обширном тромбозе НПВ у пациентов с высоким риском фатальной ЛЭ.
C. При острой почечной недостаточности вследствие распространения тромбоза на супраренальный отдел НПВ и/или почечные вены.
2. Несрочный СТЛ второй линии выполняют у пациентов с симптомным проксимальным ТГВ, у которых есть признаки клинического и/или анатомического прогрессирования ТГВ на фоне антикоагулянтной терапии.
A. Быстрое распространение тромба на сосуды илеокавального сегмента или подключичные/брахиоцефальные сосуды.
B. Обострение или персистирование серьезной симптоматики со стороны верхних или нижних конечностей.
C. Невозможность добиться достаточного улучшения симптомов, чтобы обеспечить возможность ходьбы или нормальной функции руки.
3. Несрочный СТЛ первой линии может выполняться в качестве дополнительной меры при антикоагулянтной терапии в целях ускорения устранения симптомов и/или длительной профилактики посттромботического синдрома у пациентов с симптомным острым проксимальным ТГВ.
A. Наилучшими кандидатами на СТЛ первой линии представляются пациенты с острым подвздошнобедренным ТГВ (определяемым как ТГВ, поражающий подвздошную вену и/или общую бедренную вену).
B. Пациенты с острым подмышечно-подключичным ТГВ, связанным с синдромом Педжета-Шреттера, также представляются прекрасными кандидатами на комбинированное хирургическое/интервенционное лечение, на первом этапе которого происходит удаление тромба с помощью СТЛ.
2. Недавно перенесенное (<3 мес) желудочно-кишечное кровотечение.
3. Недавно перенесенный инсульт (<6 мес).
4. Интракраниальное или интраспинальное кровотечение, опухоль, сосудистая мальформация или аневризма.
5. Тяжелая дисфункция печени.
6. Тяжелая тромбоцитопения или другой геморрагический диатез.
7. Беременность.
8. Тяжелая, плохо поддающаяся лечению артериальная гипертензия.
9. Недавно перенесенная (<10 дней) серьезная операция, травма, сердечно-легочная реанимация, акушерское родоразрешение, литотрипсия или другие серьезные инвазивные процедуры.
10. Недавно перенесенная (<3 мес) операция на глазах или геморрагическая ретинопатия.
11. Бактериальный эндокардит или острый бактериальный септический тромбофлебит.
12. Умеренная или тяжелая дисфункция почек.
13. Тяжелое острое заболевание, исключающее адекватную седацию или возможность правильного позиционирования пациента на операционном столе.
14. У пациентов старше 70 лет повышается риск развития геморрагических осложнений.
в) Подготовка к процедуре:
1. Следует изучить историю болезни и провести физикальное обследование для подтверждения наличия симптомов и/или клинических проявлений, при которых оправдана агрессивная терапия. Для каждого пациента необходимо выяснить факторы риска, уточнить исходный амбулаторный статус и ожидаемую продолжительность жизни. Польза от применения СТЛ у пациентов с хронической невозможностью нормальной ходьбы или с очень короткой ожидаемой продолжительностью жизни может быть невелика.
2. Для подтверждения диагноза ТГВ, оценки распространения тромба и планирования терапевтического подхода следует повторно изучить результаты дуплексного УЗ-сканирования вен. При необходимости можно выполнить КТ, МРТ или венографию с контрастом для оценки состояния центральных вен.
3. Лабораторные анализы: определяют показатели креатинина сыворотки, гемоглобина/гематокрита, тромбоцитов, МНО, ЧТВ. У женщин детородного возраста необходимо провести тест на беременность.
4. Следует провести с пациентом беседу с разъяснением соотношения рисков и пользы, альтернативных методов лечения и неясностей, связанных с СТЛ, и получить информированное согласие. Надо обсудить применение дополнительных мер, таких как ангиопластика и стентирование, для лечения стенотических поражений, остающихся непокрытыми.
5. В большинстве случаев до начала СТЛ следует убедиться, что МНО меньше 2,0 (предпочтительно 1,5), и не позже чем за 24 ч до СТЛ прекратить прием любых антикоагулянтов необратимого действия. Указанные параметры могут быть модифицированы в случаях тяжелых клинических проявлений или при почечной дисфункции (в последнем случае может потребоваться более раннее прекращение перорального приема антикоагулянтов). В случае слабой или умеренной аллергии на контрастное вещество выполняют премедикацию глюкокортикоидами и антагонистами гистамина.
6. У некоторых пациентов с ТГВ нижних конечностей перед началом СТЛ можно установить удаляемый кава-фильтр в НПВ. По данным библиотеки Сервье, при использовании СТЛ с предварительной инфузией частота ЛЭ низкая, установка кава-фильтра в НПВ при использовании этого метода, видимо, не является необходимостью. Однако в настоящее время нет точных сведений относительно необходимости в установке кава-фильтра перед односеансным фармакомеханическим селективным тромболизисом (ФМСТЛ).
г) Процедура:
1. Выбирают место венозного доступа, в идеале периферическое относительно области распространения тромба. Кокнретные техники тромбэктомии описаны в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
A. Обычными местами доступа при лечении ТГВ нижних конечностей являются подколенная вена или задняя большеберцовая вена. Могут быть использованы и другие вены, включая внутреннюю яремную вену, малую подкожную вену (МПВ) и другие ипсилатеральные большеберцовые вены. Использование контралатеральной общей бедренной вены не рекомендуется (чтобы не вызвать контралатеральный ТГВ).
B. При ТГВ верхней конечности обычными местами доступа являются плечевая вена или подкожная медиальная вена руки.
C. При выборе места доступа важно учитывать размер интродьюсера, способный вместить планируемое устройство/катетер для инфузии. Например, будет неразумно выбрать в качестве места доступа дистальный отдел задней большеберцовой вены, если потребуется интродьюсер диаметром 8 Fr.
В некоторых ситуациях, когда тромб распространяется через подколенную вену в заднюю часть голени, могут потребоваться дополнительные места доступа (например, подколенная вена и задняя большеберцовая вена).
2. На фоне соответствующего мониторинга устанавливают седацию с сохранением сознания, проводят стерильную подготовку и в кожу над выбранными венами вводят местный анестезирующий препарат (например, лидокаин 1%).
3. Под контролем УЗ выполняют пункцию для обеспечения катетерного доступа в выбранную вену (вены). Обычно используют линейный датчик 5-7,5 мГц. УЗ позволяет визуализировать иглу для микропункции 21G, и ее использование может способствовать минимизации кровотечения. Вводят проводник 0,018 дюйма, заменяют его на переходный дилататор, а потом в венозную систему по гидрофильному проводнику 0,035 дюйма вводят диагностический катетер (4 или 5 Fr). На протяжении всей процедуры следует применять флюороскопический мониторинг в режиме реального времени.
4. Через диагностический катетер выполняют венографию, чтобы определить размеры тромба. При этом следует выполнять вручную инъекции 5-10 мл йодированного контрастного вещества, разведенного до нужной концентрации в 0,9% нормальном изотоническом растворе натрия хлорида, и использовать цифровую субтракционную визуализацию.
5. Диагностический катетер заменяют на сосудистый интродьюсер диаметром 7-8 Fr.
6. Принимают решение о режиме выполнения СТЛ («с предварительной инфузией» или «односеансный фармакомеханический») и в зависимости от этого выбирают инфузионный катетер. Если решено использовать односеансный ФМСТЛ, переходят сразу к этапу 8.
7. При выполнении СТЛ с предварительной инфузией.
A. Выбирают инфузионный катетер с множественными боковыми отверстиями, длина инфузионного сегмента которого соответствует длине тромбированного сегмента вены. Для СТЛ с предварительной инфузией можно использовать либо традиционный инфузионный катетер с множественными боковыми отверстиями, либо УЗ-эмиттирующий инфузионный катетер (EkoWave, EKOS Corporation, Ботелл, Вашингтон, США). По мнению некоторых авторов, УЗ-ассистированный СТЛ способствует ослаблению фибриновых нитей, облегчает распространение препарата и позволяет быстрее провести лечение при использовании меньшей дозы тромболитического препарата.
B. Катетер продвигают по проводнику в нужную позицию и начинают инфузию тромболитика. Важно отметить: ни один из этих препаратов не получил одобрения FDA для использования при терапии ТГВ — они одобрены для использования по другим показаниям, но в случае ТГВ применяются «вне инструкций». Насколько можно судить по имеющимся публикациям, в том числе по данным одного многоцентрового рандомизированного исследования, проведенного по жестким правилам, чаще всего используют тАП.
1. р-тАП вводят со скоростью 0,01 мг/кг, доза не должна превышать 1,0 мг за час.
2. Урокиназа — 120 000-180 000 ЕД/ч.
3. Ретеплаза — 0,50-0,75 ЕД/ч.
4. Тенектеплаза — 0,25-0,50 мг/ч.
C. При выполнении УЗ-ассистированного СТЛ надо нажать кнопку Start на аппарате для подачи УЗ-энергии малой мощности во время введения препарата.
8. A. Одновременно проводят сопутствующую антикоагулянтную терапию путем либо (а) инфузии субтерапевтической дозы нефракционированного гепарина через сосудистый интродьюсер; доза, вводимая в течение часа, должна быть достаточно низкой, чтобы ЧТВ не стало сверхтерапевтическим — для этого целевое значение ЧТВ должно быть в 1,2-1,7 раза выше контрольного, или менее 60 с, или же просто можно использовать дозу в пределах 6-12 ЕД/кг в час, либо (б) подкожного введения низкомолекулярного гепарина, например эноксапарина натрия в дозе 1 мг/кг каждые 12 ч.
Использование фондапаринукса натрия, ривароксабана, дабигатрана этексилата (Дабигатрана*), апиксабана и эдоксабана во время тромболитической терапии не рекомендуется, поскольку в случае кровотечения действие этих препаратов не всегда легко обратимо и проспективных исследований их сочетанного использования с тромболитиками не проводилось.
B. При лечении ТГВ нижних конечностей во время инфузии симптомная нога должна быть поднята.
C. Во время инфузии пациент должен находиться в послеоперационном отделении или в ОИТ, и каждые 8-12 ч у него следует брать периферическую кровь на анализ (уровень гематокрита, гемоглобина, ЧТВ). Необходимо постоянно мониторировать уровень этих показателей, поскольку повышение ЧТВ во время тромболизиса связано с развитием геморрагических осложнений, а быстрое снижение гематокрита может быть признаком скрытого кровотечения (например, забрюшинного).
D. Медицинская сестра и/или лечащий врач должны часто проверять клиническое состояние пациента для своевременного выявления сторожевого кровотечения (например, кровотечения из носа, ушей, профузного кровотечения из места доступа), которое может быть указанием на чрезмерную интенсивность системного тромболизиса.
E. Можно мониторировать также уровень фибриногена, хотя данных, свидетельствующих о пользе этого показателя для предотвращения осложнений процедур тромболизиса при ТГВ, мало.
F. Через 6-18 ч инфузии пациента возвращают в ангиографический кабинет и повторяют венографию. Далее переходят к этапу 9.
9. При выполнении односеансного ФМСТЛ: пациентам, у которых ставится задача провести полное лечение ТГВ за один сеанс, тромболитический препарат может вводиться через один или несколько катетеров/устройств. Подробное описание точного метода использования каждого из этих разнообразных устройств выходит за рамки этой статьи на сайте. Однако между односеансным ФМСТЛ и СТЛ с предварительной инфузией существуют ключевые различия.
A. Методика односеансного ФМСТЛ предусматривает введение и быструю дисперсию значительной дозы тромболитического препарата в качестве первого этапа удаления тромба. Обычно во время этого сеанса лечения вводят р-тАП (или его эквивалент) в дозе 5-25 мг. Разные устройства используют разные методы для быстрого распространения препарата в тромбе. В пп. Б и В описываются две часто используемые методики.
B. Изолированный тромболизис с использованием системы Trellis для периферической инфузии (Bacchus Vascular/Covidien/Medtronic, Санта-Клара, Калифорния, США): катетер Trellis продвигают по проводнику к центру распространения тромба. Два баллона, смонтированных на катетере Trellis, раздувают, чтобы «изолировать» тромбированный сегмент вены. Тромболитический препарат, разведенный до объема 10 мл, шприцем вводят в катетер, после чего он поступает в тромб через несколько боковых отверстий.
Колебания синусоидального проводника, заключенного внутри катетера, способствуют механическому разрушению тромба и дисперсии препарата. После этого разжиженный тромб и препарат могут быть аспирированы через боковой порт катетера, и катетер репозиционируют в оставшейся части тромба.
C. Силовой импульсный тромболизис с использованием системы реолитической тромбэктомии AngioJet (Boston Scientific Corp., Миннеаполис, Миннесота, США): катетер AngioJet Solent Proxi продвигают через тромб и обратно, при этом устройство работает в режиме силовых импульсов (то есть при окклюзии выводного порта). Это приводит к мощной пульсирующей подаче тромболитического препарата в тромб в виде аэрозоля. После 30-минутной паузы AngioJet используют в аспирационном режиме для удаления размягченного оставшегося тромба.
D. Поскольку односеансный ФМСТЛ может быть механически более агрессивным, чем СТЛ с предварительной инфузией, большинство врачей выступает за антикоагуляцию пациента до терапевтического уровня во время ФМСТЛ.
10. Удаление остаточного тромба: после первого введения тромболитического препарата (при СТЛ с предварительной инфузией) или инъекции/дисперсии (односеансный ФМСТЛ) выполняют повторную венографию. В случае визуального подтверждения почти полного (>90%) лизиса и хорошего антеградного кровотока в отсутствие венозного стеноза или обструкции лечение можно прекратить. Если имеется остаточный тромб, для его удаления можно использовать одну из нижеописанных дополнительных мер.
A. Мацерация тромба баллоном: стандартный баллонный катетер для ангиопластики (6-10 мм для бедренной вены, 10-12 мм для общей бедренной или подвздошной вены) продвигают по проводнику в тромб. Раздувают баллон внутри тромба. Сдувают баллон. Эти действия повторяют столько раз, сколько потребуется, позиционируя баллон в разных участках тромба. Затем ангиопластический баллон выводят по проводнику.
B. Аспирационная тромбэктомия: стандартный катетер 7-8 Fr продвигают по проводнику к головному концу тромба. К катетеру прикрепляют большой (30-60 мл) шприц. Оттягивая катетер через тромб, производят мощную аспирацию шприцем. Эти действия повторяют столько раз, сколько потребуется, а затем катетер удаляют.
C. Реолитическая тромбэктомия может выполняться с помощью прибора AngioJet в режиме аспирации.
11. Конечная точка инфузии: после использования каждого из вышеописанных методов выполняют венографию для оценки прогресса. При выявлении остаточного тромба значительного объема, вызывающего обструкцию, в тромб устанавливают инфузионный катетер с несколькими боковыми отверстиями и выполняют инфузионный СТЛ таким же образом, как описано выше. Препарат можно вводить до констатации почти полного (>90%) тромболизиса, до того как станет очевидным клинически выраженное кровотечение или до подтверждения минимального прогресса на двух венограммах подряд. Вероятно, во избежание проблем с кровотечениями самым правильным будет стремиться к максимально короткой инфузии тромболитика — рекомендованная продолжительность составляет менее 24 ч при одностороннем ТГВ и менее 36 ч при двустороннем ТГВ, но эти рекомендации не получили обоснования в проспективных исследованиях.
12. Лечение обструктивных поражений: после завершения всех этапов удаления тромба повторно выполняют венографию.
A. Для коррекции областей венозного стеноза или обструкции можно выполнить баллонную ангиопластику или стентирование, поскольку эти поражения, будучи нелечеными, сопряжены с высокой частотой ретромбоза в ближайшие сроки.
B. В подвздошных венах можно использовать самораскрывающиеся стенты с радиальной гибкостью; при необходимости они могут переходить и в общую бедренную вену.
C. Маловероятно, что стенты в бедренной или подколенной вене останутся открытыми, так что при стенозирующих поражениях бедренно-подколенного сегмента лучшим выбором будет баллонная ангиопластика.
D. Противопоказано стентирование подключичной вены; пациентам с синдромом Педжета-Шреттера через какое-то время после СТЛ следует выполнять хирургическую декомпрессию торакального оттока.
E. В настоящее время не существует стентов, которые получили бы одобрение FDA для установки в подвздошную вену.
13. После выполнения заключительной венографии удаляют интродьюсер и устанавливают гемостаз путем прямой компрессии.
д) Ведение пациентов после процедуры:
1. Немедленно после установления гемостаза следует возобновить антикоагуляцию на терапевтическом уровне с использованием либо нефракционированного, либо низкомолекулярного гепарина. В большинстве случаев пациентов можно перевести на пероральный прием препаратов либо в тот же вечер (варфарин, целевой показатель МНО — 2-3), либо на следующий день [ривароксабан, дабигатрана этексилат (Дабигатран*), апиксабан или эдоксабан]. В случаях очень высокого риска ретромбоза можно продолжить введение низкомолекулярного гепарина и отложить переход на пероральный прием препаратов.
2. После процедур с доступом из нижних конечностей пациенты должны соблюдать постельный режим, леченая нога должна быть неподвижной в течение как минимум 4 ч. После этого желательно как можно скорее начинать ходить.
3. Пациентам, получающим варфарин, следует продолжать введение гепарина (нефракционированного или низкомолекулярного) до тех пор, пока МНО не будет выше 2,0 в течение 2 дней подряд. Исключение: при ТГВ, связанном с онкологическими заболеваниями, методом выбора является монотерапия низкомолекулярным гепарином (а не варфарин).
4. Если у пациента был установлен удаляемый кава-фильтр в НПВ, его можно удалить в любой момент после завершения ФМСТЛ. Для удаления фильтра антикоагуляцию прекращают только в тех случаях, когда она является супратерапевтической. Как правило, пациенты должны получать терапевтическую антикоагуляцию, и у них не должно быть значительного (25% от объема фильтра) тромба внутри фильтра.
5. В случае сильного отека нижней конечности пациенту следует предложить ежедневное ношение компрессионных чулок разной степени плотности (либо 20-30 мм рт.ст., либо 30-40 мм рт.ст.). Хотя их ношение вряд ли способствует предупреждению развития посттромботического синдрома и уменьшению боли в ногах, они могут помочь уменьшить отек нижних конечностей.
6. Следует назначить осмотр через 1 мес после процедуры. До этого очень важно внимательно мониторировать уровень МНО у пациентов, получающих варфарин, и при необходимости корректировать дозу препарата во избежание ретромбоза.
е) Результаты:
1. Изолированный СТЛ с предварительной инфузией — ранние результаты: в ходе проспективного многоцентрового исследования, в которое вошли 473 пациента, а также по суммарным данным наблюдательных исследований было показано, что изолированный СТЛ с предварительной инфузией растворяет тромб более чем у 80% пациентов с острым (продолжительность симптомов менее 14 дней) проксимальным ТГВ. К числу недостатков этого метода по сравнению с другими относятся необходимость продолжительной инфузии препарата (то есть около 48 ч) и пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение 1 -3 дней с повторным мониторингом лабораторных показателей и данных венографии.
2. СТЛ с предварительной инфузией — отдаленные результаты: в настоящее время доступны качественные данные об отдаленных показателях эффективности, полученные в ходе только одного тщательно проведенного многоцентрового рандомизированного исследования результатов венозного тромболизиса при остром тромбозе подвздошно-бедренной вены. По данным этого исследования, использование одного только инфузионного СТЛ с антикоагулянтной терапией у пациентов с ТГВ, поражающим подвздошные вены и/или верхние отделы бедренных вен, было сопряжено со снижением относительного риска посттромботического синдрома на 26% в течение 2-летнего периода наблюдения (41,1% против 55,6%, Р=0,04) по сравнению с одной только антикоагулянтной терапией.
Однако обобщаемость результатов исследования «Catheter-directed Venous Thrombolysis in acute iliofemoral vein thrombosis» ограничена рядом факторов: скромным размером выборки (приводятся данные о 189 пациентах, из которых 92 получили СТЛ) и узкими географическими рамками (Северная Норвегия).
3. ФМСТЛ подразумевает растворение тромба путем сочетанного использования СТЛ и механической чрескожной тромбэктомии с применением различных устройств.
A. Методы ФМСТЛ I поколения обычно подразумевали использование механической чрескожной тромбэктомии (традиционный инфузионный СТЛ). В ретроспективных исследованиях, сравнивавших ФМСТЛ I поколения с изолированным СТЛ, было отмечено, что использование ФМСТЛ позволяет снизить дозу тромболитика (примерно на 50%) и уменьшить время процедуры (примерно на 40%), а также сократить больничные расходы и продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии. Эти данные свидетельствуют о том, что ФМСТЛ I поколения может быть более эффективным и безопасным, чем изолированный СТЛ.
B. Хотя результаты ретроспективных серий свидетельствуют о том, что изолированный тромболизис и импульсы большой мощности могут обеспечить коррекцию ТГВ за один сеанс более чем в 50% случаев, в настоящее время не опубликованы результаты проспективных исследований, в которых проводилось бы прямое сравнение клинически значимых результатов лечения ТГВ с применением методики односеансной ФМСТЛ с результатами инфузионного СТЛ.
4. Ввиду упомянутых методологических ограничений врачи до сих пор не могут дать определенного ответа на вопрос об истинном соотношении риска и пользы эндоваскулярной терапии ТГВ. Ожидается, что более точный с научной точки зрения ответ на эти вопросы сможет дать спонсированное Национальным институтом здравоохранения многоцентровое рандомизированное клиническое исследование Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter-Directed Thrombolysis («Острый венозный тромбоз: удаление тромба со вспомогательным селективным тромболизисом»), в котором оценивалась способность ФМСТЛ предупреждать посттромботический синдром.
ж) Осложнения:
1. В ходе исследования «Catheter-directed Venous Thrombolysis in acute iliofemoral vein thrombosis» тяжелое кровотечение наблюдалось у 3,2% (3 из 92) пациентов, получавших СТЛ. Одному из них потребовалось хирургическое вмешательство, еще одному — переливание крови. В этом исследовании не было случаев внутричерепных кровотечений, и это говорит о том, что в клинических условиях, при тщательном отборе пациентов и использовании определенной методики СТЛ может быть достаточно безопасной процедурой.
Однако на практике, как показывают различные регистры, при использовании СТЛ частота серьезных кровотечений может достигать примерно 11%, и в 0,4-О,9% случаев речь идет о внутричерепном кровотечении. Эти данные, безусловно, свидетельствуют о необходимости очень тщательного отбора пациентов и внимательного мониторинга.
2. Симптомные ЛЭ, по данным многоцентрового регистра СТЛ с использованием урокиназы, были отмечены у 1,3% пациентов. Частота фатальных ЛЭ в этом регистре составила 0,2%. Поскольку у большинства пациентов в регистре был острый подвздошно-бедренный ТГВ, эти показатели не превышают тех, которые можно было бы ожидать в аналогичной когорте пациентов, получающих только антикоагулянты. На сегодняшний день тяжелая ЛЭ была описана как минимум у одного пациента, получившего односеансный ФМСТЛ, однако частота симптомной ЛЭ и фатальной ЛЭ при использовании этих методик еще не определена.
3. Предупреждение осложнений.
A. Если во время СТЛ или ФМСТЛ возникают опасения, связанные с безопасностью процедуры, врач может по своему усмотрению снизить дозу препарата или вообще прекратить его введение.
B. При возникновении серьезного кровотечения из места венозного доступа (которое не удается остановить с помощью компрессии или использования более широкого интродьюсера) следует прекратить введение препарата. Если использование интродьюсера большего размера и/или компрессии эффективно останавливает кровотечение, введение препарата можно возобновить, но в меньшей дозе и с тщательной повторной оценкой места доступа, чтобы убедиться в отсутствии рецидива.
C. При возникновении серьезного кровотечения дистальной локализации или в случае тяжелой или жизнеугрожающей реакции на тромболитик следует отказаться от его введения.
D. При возникновении серьезного кровотечения также следует прекратить введение гепарина; пациенту можно по усмотрению врача ввести протамина сульфат (Протамин*) и/или криопреципитат.
