МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Хирургия:
Анестезиология
Хирургия
Детская хирургия
Общая хирургия
Оперативная хирургия
Переливание крови
Сочетанная травма
Советы хирургам
Травма и хирургия кисти
Эндохирургия
Торакальная хирургия:
Хирургия груди
Хирургия пищевода
Хирургия легких
Фтизиохирургия
Хирургия туберкулеза
Хирургия рака легкого
Торакопластика
Травма грудной клетки - груди
Книги по торакальной хирургии
Хирургия живота:
Хирургия живота
Колопроктология
Неотложная абдоминальная хирургия
Хирургия печени
Хирургия pancreas
Хирургия желудка
Хирургия толстой кишки
Хирургия прямой кишки
Хирургия селезенки
Травма живота
Книги по хирургии
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 
Оглавление темы "Операция при раке желчного пузыря.":
  1. Показания к операции при раке желчного пузыря резекцией печени и внепеченочного желчного дерева
  2. Доступ и ход операции клиновидной резекции печени, внепеченочных желчных путей по поводу рака желчного пузыря

Доступ и ход операции клиновидной резекции печени, внепеченочных желчных путей по поводу рака желчного пузыря

Ревизию органов брюшной полости проводят из правого подрёберного доступа. Хирург должен убедиться в отсутствии диссеминации опухоли за пределы зоны желчного пузыря и печени, в том числе и по брюшине в других областях. Во время эксплорации у больного раком желчного пузыря, выявленным на основании КТ или магнитно-резонансной томографии (МРТ), чаще всего выявляют плотный, с утолщёнными стенками, белесоватый желчный пузырь.

Если нет иных признаков опухоли, можно выполнить холецистэктомию с подтверждением диагноза экстренным гистологическим исследованием срезов, сделанных замораживающим микротомом. Когда с самого начала ясно, что у больного рак желчного пузыря и диагноз подтверждён биопсией, тогда одновременно с холецистэктомией можно выполнить клиновидную резекцию печени. Если больной уже перенёс лапароскопическую холецистэктомию и диагноз подтверждён, некоторые хирурги выполняют клиновидное иссечение ложа желчного пузыря из печени.

Оперативный доступ при резекциии печени и внепеченочного желчного дерева по поводу рака желчного пузыря

Пересекают связки печёночного угла толстой кишки, последнюю, ставшую свободной, вместе с сальником оттягивают книзу. Поскольку описываемый больной уже перенёс лапароскопическую холецистэктомию, электроножом очерчивают границы клиновидной резекции печени по периферии ложа желчного пузыря. Саму клиновидную резекцию можно выполнить разными способами. Многие хирурги для таких неанатомических резекций печени предпочитают использовать Cavitron или TrusseLink.

В описываемом случае мы демонстрируем технику использования серии перекрывающих друг друга матрацных швов хромированным кетгутом № 1, сдавливающих окружающую паренхиму печени. Хромированный кетгут позволяет сдавить печень, не вызывая некроза её паренхимы, и вместе с тем обеспечить гемостаз. Саму же резекцию выполняют диатермокоагулятором, электродом с шаровым наконечником. Обычно таким способом удаётся почти бескровно иссечь ткань на расстоянии 2 см от границ опухоли. Небольшие кровоточащие участки и малые желчные протоки дополнительно прошивают лигатурами. Гемостаз можно обеспечить диатермокоагулятором или аргонно-плазменным коагулятором.

Ход операции резекциии печени и внепеченочного желчного дерева по поводу рака желчного пузыря

После местной клиновидной резекции печени проводят диссекцию регионарных лимфатических узлов. Удаляют все лимфатические узлы с окружающей тканью, начиная от области бифуркации общего печёночного протока с продолжением диссекции вниз к дистальной части общего желчного протока и медиально вдоль печёночной артерии до чревного ствола.

Многие узлы на самом деле лежат кзади от желчного дерева. В прошлом мы пытались проводить эту лимфаденэктомию без удаления внепечёночных желчных путей. Это очень трудно, поэтому сейчас мы стандартно пересекаем общий печёночный проток чуть ниже бифуркации и удаляем внепечёночное желчное дерево вместе с лимфатическими узлами ворот печени. Такой приём обеспечивает большие границы по периферии желчного пузыря (по сравнению с образующимися при удалении только лишь пузырного протока при холецистэктомии).

В некоторых случаях после лапароскопической холецистэктомии мы встречали внешне нормальное желчное дерево, однако при гистологическом исследовании его участка, удалённого при лимфаденэктомии, обнаруживали раковую ткань на границе отсечённого пузырного протока.

Ход операции резекциии печени и внепеченочного желчного дерева по поводу рака желчного пузыря

После лимфаденэктомии в воротах печени формируют У-образный тонкокишечный анастомоз с браншей длиной 60 см (техника его создания описана выше). Браншу проводят в правое подреберье через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки, укладывая на нисходящую и нижнюю горизонтальную ветви двенадцатиперстной кишки. Гепатикоеюностому формируют одним рядом одиночных узловых швов синтетическими рассасывающимися лигатурами № 4/0. Техника конструирования анастомоза описана выше. Стентировать анастомоз не обязательно.

Обычно мы следовали тому принципу, что если в участке печени, иссечённом при клиновидной резекции, и/или в лимфатических узлах обнаружены метастазы, либо по границе пересечённого пузырного протока обнаружены раковые клетки, тогда необходима послеоперационная адъювантная терапия — как лучевая, так и химиотерапия. Если же три упомянутые области негативны, адъювантную терапию не проводят.

Ход операции резекциии печени и внепеченочного желчного дерева по поводу рака желчного пузыря

- Вернуться в оглавление раздела "Хирургия"

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.