Техника ранней первичной реконструктивной пластики молочной железы с использованием кожного или мышечно-кожного лоскута
В отличие от методик реконструктивной пластики с использованием имплантатов, при выборе в пользу реконструктивной пластики молочной железы аутотканями не существует принципиальных различий между первичными и вторичными реконструктивными процедурами. Особенности техники указанных видов реконструктивной пластики представлены в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
Как бы то ни было, необходимо лишний раз упомянуть о наличии некоторых моментов, учет которых помогает выполнить реконструктивную пластику с меньшим количеством технических ошибок и обеспечивает достижение оптимальных результатов.
В первую очередь, данные аспекты касаются техники выполнения мастэктомии (подробное описание оперативного вмешательства - см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше). Помимо всего прочего, понимание технических тонкостей принципиально важно при выполнении реконструктивной пластики молочной железы лоскутом широчайшей мышцы спины, в том числе при наличии необходимости в использовании микрохирургических методик формирования лоскутов.
В то время как перемещение и установка лоскута широчайшей мышцы спины могут быть выполнены через любой доступный разрез (см. рис. 11-13), выполнение реконструктивной пластики свободными лоскутами требует формирования сосудистых анастомозов, что, в свою очередь, подразумевает адекватное выделение реципиентных сосудов. Согласно существующим стандартам, в частности, чаще всего обеспечивается доступ к внутренним грудным сосудам в парастернальной области, на уровне II или III ребер. Указанное обстоятельство подчеркивает важность выбора правильного разреза (см. рис. 15-17), о чем необходимо помнить, начиная с этапа предоперационного планирования (в особенности если мастэктомия и реконструктивная пластика молочной железы будут выполняться разными специалистами).
Рисунок 10. Интраоперационный внешний вид и результаты выполненной мастэктомии из периареолярного разреза. Была выполнена ранняя первичная реконструктивная пластика молочной железы лоскутом широчайшей мышцы спины с установкой имплантата 47-летней женщине с карциномой размерами 2,5 см в диаметре в левой молочной железе:
а. Внешний вид молочной железы после завершения основного этапа мастэктомии.
Рисунок 10. б. Очерчиваются границы островка кожи около центральной части широчайшей мышцы спины для последующего перемещения данного участка в ареолярную область.
Рисунок 10. в. Выполнение разреза кожи по периметру очерченного островка кожи.
Рисунок 10. г. Выкраивание мышечного лоскута.
Рисунок 10. д. Кожно-мышечный лоскут перемещен на грудную стенку, демонстрируется укрытие всей площади кожи молочной железы.
Рисунок 10. е. Лоскут установлен; имплантат помещен под слой мышц. Принципиально важным моментом является центральная установка островка кожи, что позволяет фиксировать мышцу по периметру дефекта после мастэктомии.
Рисунок 10. ж, з. Внешний вид молочных желез до выполнения оперативного вмешательства.
Рисунок 10. и. Внешний вид молочных желез спустя 3 мес. после выполнения оперативного вмешательства.
Рисунок 10. к. Внешний вид молочной железы после проведения реконструктивной пластики сосково-ареолярной области звездчатым лоскутом, а также после нанесения татуировки.
Рисунок 11. 44-летняя женщина с карциномой из эпителия протоков in situ в правой молочной железе:
а, б. Внешний вид молочных желез спустя 7 дней после выполнения диагностической билатеральной сегментарной резекции молочной железы.
Рисунок 11. в, г. Внешний вид молочных желез спустя 5 мес. после выполненной мастэктомии через периареолярный разрез с ранней первичной реконструктивной пластикой молочной железы лоскутом широчайшей мышцы спины, с установкой под мышцу 280 см3 силиконового гелевого имплантата (Mentor, «контур-профиль»). Ретрансплантация кончика соска была выполнена после получения отрицательных результатов экспресс-гистопатологического исследования интраоперационного образца тканей.
Рисунок 11. д, е. Внешний вид места выкраивания лоскута (на спине) для проведения реконструктивной пластики молочной железы спустя 2 года после выполненного оперативного вмешательства.
Рисунок 11. ж, з. Достигнутый эстетический эффект реконструктивной пластики сохраняется даже через 2 года после выполненного оперативного вмешательства, несмотря на снижение общей массы тела (вследствие подвижного образа жизни). Пациентка отказалась от нанесения татуировки в ареолярной области.
Рисунок 12. 45-летняя женщина с экстенсивной карциномой из эпителия протоков in situ в латеральной порции правой молочной железы:
а, б. Внешний вид молочной железы до оперативного вмешательства, после двух безуспешных органосохраняющих операций.
в, г Внешний вид молочных желез спустя 3 мес. после выполненной мастэктомии с сохранением соска в сочетании с одномоментной реконструктивной пластикой молочной железы аутотканями (кожно-мышечным лоскутом широчайшей мышцы спины).
Рисунок 13. 43-летняя женщина с рецидивирующей карциномой в латеральной порции левой молочной железы:
а, б. Внешний вид молочных желез до оперативного вмешательства.
Рисунок 13. в, г. Внешний вид молочных желез спустя 3 мес. после выполненной мастэктомии с сохранением соска в сочетании с одномоментной реконструктивной пластикой молочной железы аутотканями (кожно-мышечным лоскутом широчайшей мышцы спины).
При мастэктомии с сохранением кожи для выполнения реконструктивной пластики молочной железы требуется относительно небольшая площадь дополнительной кожи (в некоторых случаях может не потребоваться вовсе). Тем не менее, при проведении реконструктивной пластики молочной железы лоскутами на ножке и, в особенности, свободными лоскутами требуется выделение островка кожи для того, чтобы контролировать состояние лоскута в течение нескольких первых дней после выполненной операции (см. рис. 16 и отдельную статью на сайте - просьба пользоваться формой поиска выше).
При наличии соответствующей необходимости контрольный островок кожи может использоваться и в течение более продолжительного времени после выполнения реконструктивной пластики соска.
В ходе выполнения лоскутной реконструктивной пластики может потребоваться деэпителизация большей площади кожи. Несмотря на то, что этап деэпителизации занимает достаточно много интраоперационного времени, он должен выполняться весьма тщательно, чтобы избежать повреждения сосудов подкожного сплетения.
Если хирург в полной мере владеет методикой лоскутной реконструктивной пластики, то деэпителизация лоскута может быть осуществлена до его выкраивания. В подобных случаях процесс деэпителизации облегчается за счет того, что обеспечивается фиксация лоскута к подлежащим тканям. Тем не менее, первостепенным по важности моментом является точное определение будущей локализации лоскута, поскольку в противном случае коррекция расположения кожного лоскута будет невозможной. С позиций безопасности более целесообразным является удаление избытка кожи после предварительного размещения лоскута (см. рис. 15).
Рисунок 14. Сравнительная характеристика внешнего вида дефектов в месте выкраивания лоскутов для реконструктивной пластики аутотканями (кожно-мышечным лоскутом широчайшей мышцы спины):
а. Весьма неблагоприятные в эстетическом плане результаты: шрам идет в направлении из нижнемедиальной области к верхнелатеральной зоне (по направлению к подмышечной ямке).
Рисунок 14. б. Незаметный шрам при использовании техники выкраивания лоскута с сохранением кожи спустя 5 мес. после выполненной мастэктомии из периареолярного разреза с ранней первичной реконструктивной пластикой молочной железы с использованием имплантатов.
Рисунок 14. в. Внешний вид зоны выкраивания лоскутов после выполненной билатеральной реконструктивной пластики молочных желез лоскутами широчайшей мышцы спины (8 и 11 мес. после оперативных вмешательств).
Рисунок 14. г. Длинный шрам в зоне выкраивания лоскута после выполненной реконструктивной пластики молочной железы аутотканями (лоскутом широчайшей мышцы спины).
Рисунок 15. Мастэктомия с сохранением соска и с ранней первичной реконструктивной пластикой молочной железы с использованием лоскута на глубоких перфорантных сосудах из системы нижней надчревной артерии (DIEP-лоскут):
а. Внешний вид области операции после завершения основного этапа мастэктомии.
Рисунок 15. б. Внешний вид области операции после наложения анастомоза между сосудами лоскута с глубокими перфорантными сосудами из системы нижней надчревной артерии (DIEP-лоскут) и внутренними грудными артерией и веной.
Рисунок 15. в. Полная деэпителизация лоскута, за исключением контрольного островка кожи.
Рисунок 16. 54-летняя женщина с инвазивной карциномой размерами более 2,5 см из эпителия протоков в верхнелатеральной порции правой молочной железы (та же женщина, что и на рисунке 11):
а, б. Внешний вид молочных желез до оперативного вмешательства.
Рисунок 16. в, г. Внешний вид молочных желез спустя 6 нед. после выполненной мастэктомии с сохранением соска в сочетании с одномоментной реконструктивной пластикой молочной железы с использованием лоскута на глубоких перфорантных сосудах из системы нижней надчревной артерии (DIEP-лоскут). Контрольный островок кожи интактен.
Удаленные в ходе мастэктомии ткани молочной железы должны быть взвешены. Помимо всего прочего, при выполнении реконструктивной пластики также выполняется взвешивание «свободных» лоскутов и лоскутов на ножке (при помощи специализированного оборудования). С нашей точки зрения, более оправданной выглядит «гиперкоррекция» молочной железы, на которой было выполнено хирургическое вмешательство, примерно на 100 г, с учетом возможного последующего некроза кожи и жировой клетчатки.
При выполнении мастэктомии с сохранением кожи зачастую для восстановления исходной формы молочной железы (предоперационного внешнего вида) бывает достаточно установить лоскут в послеоперационный дефект. Несмотря на то, что указанная процедура может с легкостью быть выполнена на операционном столе, принципиально важно также учитывать гравитационные эффекты, влияние которых можно оценить только при вертикальном положении тела женщины. Таким образом, необходима фиксация молочной железы в области субмаммарной складки, а также в зоне ската.
Нередко могут иметь место нарушения строения субмаммарной складки, в частности, смещения складки, даже после выполненной мастэктомии с сохранением кожи. Если фиксация субмаммарной складки не была обеспечена должным образом, то в послеоперационном периоде может наблюдаться недопустимо выраженное смещение аутотканей книзу. Таким образом, требуется репозиция субмаммарной складки тремя или четырьмя швами. Данный этап является одним из ключевых, поскольку обеспечивает достижение благоприятных результатов реконструктивной пластики. Даже блестяще выполненная реконструктивная пластика молочной железы нивелируется при отсутствии должной фиксации субмаммарной складки.
Рисунок 17. 40-летняя женщина с карциномой in situ из эпителия протоков в левой молочной железе:
а, б. Внешний вид молочных желез до оперативного вмешательства.
Рисунок 17. в, г. Внешний вид молочных желез спустя 8 мес. после выполненной мастэктомии из периареолярного разреза. Была также выполнена ранняя первичная реконструктивная пластика молочной железы с использованием поперечного лоскута прямой мышцы живота на ножке (TRAM-лоскут), а также реконструкция сосково-ареолярного комплекса путем сохранения соска и нанесения татуировки.
Нередко при положении тела женщины в горизонтальном направлении на операционном столе, непосредственно после перемещения тканей в зону дефекта в рамках реконструктивной пластики, может возникнуть обманчивое впечатление, что зона ската молочной железы достаточно полна. Тем не менее, в послеоперационном периоде неизбежно отмечается смещение тканей книзу в силу гравитационного эффекта. В некоторых случаях это может нивелировать внешние результаты хорошо выполненной реконструктивной пластики. Учитывая указанное обстоятельство, рекомендуется фиксировать лоскут двумя или тремя швами в месте верхнего края резекции тканей молочной железы.
При выполнении реконструктивной пластики лоскутом широчайшей мышцы спины и с дополнительным использованием имплантатов необходимо обеспечить фиксацию лоскута по его периметру для обеспечения полного укрытия имплантата и стабилизации его по отношению к окружающим тканям.
Лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать. В подтверждение данной пословицы детали реконструктивной пластики молочной железы аутотканями представлены в виде разнообразного иллюстративного материала. Наиболее часто использующимися альтернативами являются методики с использованием лоскута на верхней ягодичной артерии и ее перфорантных сосудах (SGAP-лоскут, см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше), а также поперечного мышечно-кожного лоскута из тонкой мышцы (TMG-лоскут, см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
