Техника ранней первичной реконструктивной пластики молочной железы с использованием имплантатов
К несомненным преимуществам реконструктивной пластики молочной железы с использованием имплантатов относится относительно небольшое количество времени, необходимого на выполнение данной процедуры (45-60 мин), а также возможность избежать дополнительного образования рубцов и дефектов в месте выкраивания лоскутов (что актуально для прочих методик реконструктивной пластики молочной железы).
Помимо всего прочего, результаты реконструктивной пластики молочной железы с использованием имплантатов могут быть обратимыми при отсутствии желаемого эстетического результата.
Указанные аспекты имеют большее значение при решении вопроса о выполнении первичной ранней реконструктивной пластики, чем при проведении отсроченной реконструктивной пластики, поскольку (как уже упоминалось ранее) пациентка находится в условиях значительного психологического стресса и имеет ограниченное время для принятия решения.
Техника установки имплантатов также имеет существенные различия при выполнении первичной ранней реконструктивной пластики и при проведении отсроченной реконструкции молочной железы. При первичной установке имплантатов целесообразно стремиться к полному укрытию имплантатов мышечным слоем, поскольку кожные лоскуты после мастэктомии не обеспечивают стабильного укрытия имплантата.
Особенно указанная проблема актуальна для проведения манипуляций в латеральном и нижнемедиальном квадрантах молочной железы; другими словами, в указанных областях весьма сложно добиться адекватного укрытия имплантата большой грудной мышцей. Таким образом, в подобных ситуациях целесообразными действиями являются: расширение диссекции и мобилизация мышц, прилежащих к большой грудной мышце.
В свете указанных выше особенностей можно сделать вывод о том, что для успешного выполнения реконструктивной пластики молочной железы с использованием имплантатов требуется сохранение максимально возможной анатомической целостности большой грудной мышцы. Поскольку инфильтрация мышцы опухолевыми клетками почти во всех случаях является абсолютным показанием для назначения лучевой терапии в послеоперационном периоде, то в подобных случаях проведение реконструктивной пластики молочной железы с использованием имплантатов представляется маловероятной перспективой.
До эры мастэктомии с сохранением кожи одной из наиболее актуальных проблем в области симультанной реконструктивной пластики молочной железы являлась ликвидация раневого дефекта (поскольку использовавшаяся ранее методика первичной установки имплантата больших размеров приводила к существенному натяжению в области краев послеоперационной раны). Указанная проблема была решена путем разработки имплантатов экспандерного типа.
Разработка и повсеместное внедрение в клиническую практику методики мастэктомии с сохранением кожи (вне зависимости от наличия ретенционных изменений кожного кармана) сделали возможным выполнение реконструктивной пластики молочной железы с использованием имплантатов в ходе основного этапа хирургического вмешательства. Ранее применявшаяся тактика, согласно которой реконструктивная пластика молочной железы с использованием имплантатов осуществлялась в два этапа (на первом этапе - установка имплантата экспандерного типа, а на втором этапе - замена первичного имплантата на постоянный в сочетании с коррекцией формы молочной железы), на сегодняшний день является устаревшей и применяется в крайне редких случаях.
а) Целесообразность учета анатомических факторов. В ходе выполнения тотальной мастэктомии обычно представляется возможным мобилизовать большую грудную мышцу целиком, что позволяет выполнить реконструктивную пластику молочной железы с использованием имплантатов. Большая грудная мышца является основной составляющей мышечного слоя, под который производится установка имплантата.
К сожалению, далеко не во всех случаях имеется возможность полностью укрыть имплантат мышечным слоем, поскольку размеры большой грудной мышцы могут быть недостаточно большими для фиксации ее к субмаммарной складке или в области латеральных квадрантов молочной железы. Помимо всего прочего, помещение имплантата под мышцу (которая в норме располагается непосредственно на грудной стенке) приводит к «укорочению» мышечного лоскута.
Таким образом, в некоторых случаях может возникать необходимость в выполнении диссекции и мобилизации соседних мышц. Стоит отметить, что анатомически обособленных сегментов передней зубчатой мышцы, наружной косой мышцы живота или прямой мышцы живота не существует в принципе, вследствие чего для адекватного укрытия имплантата выполняется выкраивание протяженного мышечного лоскута, что требует от хирурга знания соответствующих топографо-анатомических особенностей и необходимых навыков.
Порции фасции прямой мышцы живота, а также другие слои соединительной ткани, обладающие минимальной эластичностью, также в обязательном порядке должны быть включены в состав лоскута. Возникающее вследствие вышеописанных манипуляций натяжение тканей обычно приводит к уплощению молочной железы, в особенности нижней ее порции - там, где, наоборот, требуется достижение максимальной проекции для формирования натурального внешнего вида. Принято выделять два способа решения данной дилеммы:
- Смещение мышечного слоя, покрывающего имплантат, по направлению к нижнему полюсу молочной железы.
- Попытка медленного растяжения слоя тканей при помощи использования имплантата экспандерного типа. Как бы то ни было, не представляется возможным гарантировать адекватное растяжение тканей. Как следствие, после замены экспандерного имплантата на постоянный имплантат может потребоваться проведение вторичного хирургического вмешательства, направленного на иссечение тканей, обусловливающих натяжение.
В последующих двух подразделах будут освещены детали вышеупомянутых способов реконструктивной пластики молочной железы с использованием имплантатов.
б) Установка экспандера. Методика растяжения тканей впервые была предложена в начале 1980-х годов Radovan и позже была усовершенствована Argenta. Благодаря растяжению тканей создаются дополнительные возможности в плане реконструктивной пластики молочной железы, в первую очередь, если речь ведется о выполнении ранней первичной реконструктивной пластики. В принципе, растяжение тканей молочной железы показано всем пациенткам, которым была выполнена мастэктомия, при наличии мягких тканей удовлетворительного качества, но недостаточного количества.
Методика развивалась стремительными темпами, в первую очередь за счет того, что ранняя первичная реконструктивная пластика молочной железы после проведенной мастэктомии не требует применения сложных в техническом отношении методик. Даже на сегодняшний день растяжение тканей после проведенной мастэктомии входит в состав стандартов подготовки к выполнению реконструктивной пластики молочной железы.
В качестве альтернативного варианта может рассматриваться установка экспандерного имплантата под слой мышц. Это обеспечивает достаточно хорошую защиту имплантата и способствует нормальной интенсивности заживления раневого дефекта (сращение кожных лоскутов) после проведенной мастэктомии. Установка экспандерного имплантата, в особенности при выполнении ранней первичной реконструктивной пластики молочной железы, предназначена для обеспечения полного укрытия экспандера мышечным слоем.
Тканевой экспандер, предложенный в 1980-х годах, имел гладкую поверхность, вследствие чего с достаточной частотой встречались смещения экспандера и контракционные изменения, что, в свою очередь, препятствовало адекватному растяжению тканей. В конце 1980-х годов Maxwell предложил новое поколение тканевых экспандеров с текстурированной поверхностью, что, несомненно, явилось большим шагом вперед. Размеры пор текстурированной поверхности тканевых экспандеров данного типа обеспечивали проникновение фибробластов и фиксацию экспандера в окружающей соединительной ткани, что исключало возможность смещения (в первую очередь, кверху в отличие от экспандеров предыдущего поколения).
Несмотря на то, что доступны для применения постоянные имплантаты экспандерного типа, представители авторского коллектива данной книги отдают предпочтение выполнению хирургического вмешательства в два этапа, поскольку это обеспечивает достижение более удовлетворительных в эстетическом плане результатов. Двухэтапная реконструктивная пластика молочной железы может быть использована почти во всех случаях при выборе в пользу имплантатов с реконструктивной целью. Пожалуй, единственным ограничением для использования методики является предполагаемый конечный объем молочной железы.
В частности, если женщина выражает желание выполнить реконструктивную пластику молочной железы с существенным увеличением размера молочной железы, то более предпочтительным представляется применение методики реконструктивной пластики аутотканями. Максимальные объемы молочной железы, которые могут быть достигнуты при помощи реконструктивной пластики с использованием имплантатов, обычно составляют 400-500 см3.
Техника выполнения диссекции для установки экспандера также существенно отличается от аналогичной техники диссекции для установки постоянного имплантата в рамках ранней первичной реконструктивной пластики молочной железы. Диссекция кармана под большой грудной мышцей выполняется путем разделения большой грудной мышцы по ходу ее волокон, отступив 2 см от латерального края, на уровне IV или V ребра (см. рис. 5). Диссекция в медиальных и верхних отделах отличается достаточной простотой. Более сложным в техническом плане представляется выполнение диссекции в нижней и латеральной порциях большой грудной мышцы (поскольку в указанных областях отсутствуют четко дифференцированные анатомические слои).
Рисунок 5. Интраоперационное формирование кармана для установки имплантата под слоем мышц:
а. Разделение большой грудной мышцы параллельно ходу ее волокон у нижнего края для открытия имплантационного кармана.
Рисунок 5. б. Полость расширяется с помощью тупой диссекции.
Рисунок 5. в. Диссекция в нижнемедиальном и латеральном углах имплантационного кармана осуществляется острым путем.
Рисунок 5. г. Накладываются наводящие швы на мышцы, что препятствует повреждению имплантата при его установке.
Рисунок 5. д. После установки имплантата дефект мышечного слоя устраняется.
Рисунок 5. е. Имплантат полностью укрыт мышечным слоем. Стоит заметить, что даже при выполнении резекции с сохранением кожи представляется возможным обеспечить адекватный доступ ко всей области операции.
Таким образом, при диссекции мышечных волокон большой грудной мышцы, фасции прямой мышцы живота, а также мышечных волокон наружной косой мышцы и передней зубчатой мышцы хирургу приходится полагаться лишь на собственный опыт и на интуицию для того, чтобы обеспечить адекватное, полное укрытие экспандерного имплантата мышечным слоем на всем протяжении. Особенно аккуратно следует выполнять диссекцию в латеральных отделах молочной железы вследствие небольшой толщины лоскута в данной области и достаточно большой вероятности возникновения разрывов. Диссекция ложа имплантата должна выполняться с отступом 1—2 см ниже субмаммарной складки, поскольку клинический опыт свидетельствует о том, что имплантаты экспандерного типа достаточно часто могут смещаться кверху при растяжении тканей.
Выбор размера и формы экспандерного имплантата определяется размерами, а также длиной и шириной контралатеральной молочной железы. Стандартным принято считать экспандерный имплантат диаметром 12-16 см и объемом около 600 мл. В современной клинической практике доступны для применения однокамерные и двухкамерные экспандеры с интегрированными или внешними портами (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше). Несомненное преимущество интегрированного порта заключается в отсутствии необходимости в формировании дополнительного кармана для порта в ходе реконструктивной пластики, а также в минимальном риске смещения экспандера после его установки. Недостатком данного типа экспандера является потенциальная возможность его перфорации при неправильном вколе иглы.
Ключевой характеристикой имплантата является наличие текстурированной поверхности, позволяющей экспандеру фиксироваться к окружающим тканям, что исключает возможность его смещения (после наполнения).
Установка пустого имплантата экспандерного типа выполняется в заранее сформированный карман под слоем мышц. После восстановления целостности мышечного слоя путем наложения швов экспандер заполняется 100-200 мл физиологического раствора натрия хлорида. Следует осуществлять указанный этап с особой осторожностью во избежание слишком сильного натяжения мышечного слоя. Затем восстанавливается целостность кожных покровов над мышечным слоем, после того как оперирующий хирург убедится в достаточно хорошем уровне перфузии в области основания раны.
Оперативное вмешательство завершается установкой дренажей в обе раневые полости. Профилактическая антибиотикотерапия должна проводиться как на этапе предоперационной подготовки пациентки, так и в раннем послеоперационном периоде.
Более детальное описание технических особенностей реконструктивной пластики (наполнение экспандера, замена его на постоянный имплантат) приведено в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше).
в) Первичная ранняя реконструктивная пластика молочной железы с использованием имплантатов после мастэктомии с сохранением кожи. Изначально показания для замены тканевого имплантата возникли вследствие наличия необходимости в растяжении кожи молочной железы после выполненной мастэктомии. С момента разработки и внедрения в клиническую практику мастэктомии с сохранением кожи необходимость в растяжении тканей отпала.
К несомненным преимуществам разработанной методики относится то, что интраоперационный травматизм существенно уменьшается путем разделения хирургического вмешательства на два этапа: изначальную установку экспандера и замену его на постоянный имплантат с наполнением экспандера в промежутке между указанными выше этапами. Недостатком методики является невозможность коррекции формы молочной железы на этапе замещения экспандера постоянным имплантатом.
Указанные обстоятельства подразумевают под собой необходимость в успешном выполнении первого этапа для достижения удовлетворительного результата всей реконструктивной пластики.
После выполнения мастэктомии (например, с использованием периареолярного доступа или разреза эллиптической формы вокруг соска), а также после осуществления диссекции пограничного лимфатического узла или диссекции лимфатических узлов подмышечной ямки выполняется ранняя реконструктивная пластика молочной железы с установкой имплантата под слой мышц (см. рис. 6 и 7).
Рисунок 6. Мастэктомия из периареолярного разреза с последующей реконструктивной пластикой молочной железы с использованием имплантатов:
а. По завершении мастэктомии подъем «комбинированного» лоскута большой грудной мышцы начинается в области субмаммарной складки. Фасция прямой мышцы живота иссекается в медиальном направлении, в то время как порции наружной косой мышцы живота и передней зубчатой мышцы отводятся в латеральную сторону (подробности - см. в тексте).
б. При помощи швов на кожу осуществляется установка мышечного лоскута над имплантатом.
в. Сагиттальный вид молочной железы после завершения реконструктивной пластики. Имплантат анатомической формы укрывается мышечным лоскутом, который фиксируется при помощи отдельных узловых швов на кожу. В ряде случаев не представляется возможным полностью укрыть имплантат мышцей. Под кожей должны находиться мышцы с оптимальным или субоптимальным состоянием кровотока.
г. Снятие швов (на 7-е сутки после оперативного вмешательства) позволяет оценить результаты реконструктивной пластики с использованием имплантатов.
Рисунок 7. Мастэктомия из периареолярного доступа с последующей реконструктивной пластикой молочной железы с использованием имплантатов:
а. Внешний вид молочной железы непосредственно сразу после завершения основного этапа мастэктомии.
Рисунок 7. б. Выполнен подъем комбинированного лоскута большой грудной мышцы и фиксация его при помощи швов на кожу.
Рисунок 7. в. Внешний вид области операции после установки имплантата.
Рисунок 7. г. Мышечный лоскут устанавливается над имплантатом и фиксируется при помощи швов на кожу.
Рисунок 7. д. Нити завязываются над ватными тампонами (для уменьшения травматизма кожного лоскута), мышца фиксируется на уровне субмаммарной складки.
Рисунок 7. е. Ликвидация раневого дефекта путем наложения кисетного шва (во избежание образования горизонтального рубца на груди).
Выполняется диссекция комбинированного мышечного лоскута вдоль или непосредственно ниже субмаммарной складки, которая, в свою очередь, фиксируется при помощи отдельных узловых швов на кожу. В состав лоскута входят, главным образом, большая грудная мышца, а также порции передней зубчатой мышцы, наружной косой мышцы живота, прямой мышцы живота, а также межмышечные соединительнотканные волокна грудной стенки.
Принципиально важно, что не стоит выполнять диссекцию лоскута параллельно ходу мышечных волокон, поскольку это существенно ограничивает растяжимость мышцы, а соответственно, и остальных тканей слоя, после ушивания раны. Таким образом, диссекция лоскута должна выполняться в области субмаммарной складки (или даже немного отступив книзу для формирования лоскута большей длины).
В медиальную порцию лоскута целесообразно включить фасцию прямой мышцы живота или саму данную мышцу. Диссекция последней от грудной стенки должна осуществляться острым путем («кровавая» диссекция) до тех пор, пока не возникнет возможность осуществить тупой подъем лоскута вдоль латеральной стенки грудной клетки. Диссекция в верхних отделах большой грудной мышцы, а также под слоем ее волокон также выполняется острым способом. Дальнейшая мобилизация мышцы осуществима более легко и возможна в основном за счет тупой диссекции.
Диссекция большой грудной мышцы вдоль края грудины не должна быть слишком агрессивной, поскольку в противном случае имеется достаточно высокий риск медиального смещения имплантата. Далее выполняется диссекция в верхнелатеральном квадранте молочной железы. Выполнение манипуляций в указанной области таит в себе достаточно большой потенциальный риск. Принципиально важно, чтобы не выполнялось отделение большой грудной мышцы от малой грудной, поскольку иначе в верхнелатеральном квадранте молочной железы не представляется возможным осуществить полное укрытие нижележащих структур.
Таким образом, диссекция большой грудной мышцы должна осуществляться в косом направлении, по ходу малой грудной мышцы (диссекция сопровождается достаточно выраженным кровотечением). Использование указанной техники создает условия для дальнейшего выполнения диссекции латерального края передней зубчатой мышцы, которая заблаговременно была обнажена.
Принципиально важным моментом является обеспечение тщательного гемостаза. При выполнении диссекции вдоль края грудины необходимо тщательно коагулировать или даже перевязывать перфорантные сосуды из системы внутренней грудной артерии, проходящие в данной анатомической области.
Благодаря использованию описанных выше принципов диссекции представляется возможным сформировать относительно стабильный мышечный лоскут, размеры которого достаточны для укрытия имплантата целиком. Затем лоскут должен быть фиксирован к субмаммарной складке (см. ниже), поскольку в противном случае он может смещаться кверху по направлению тянущей силы мышцы. Фиксация может осуществляться как посредством наложения погружаемых в кожу швов, так и при помощи сетки.
Несомненным преимуществом использования сетки (в частности, титановой сетки) является то, что с ее помощью может быть компенсирован дефицит длины мышечного лоскута (представители авторского коллектива не имеют личного опыта реконструктивной пластики с использованием полимерных сеток).
Рисунок 8. 50-летняя женщина с мультифокальной карциномой in situ из протокового эпителия на левой молочной железе, которой также была выполнена профилактическая мастэктомия справа:
а, б. Внешний вид молочных желез до оперативного вмешательства.
Рисунок 8. в, г. Внешний вид молочных желез через 6 мес. после выполненной левосторонней мастэктомии из периареолярного разреза и после правосторонней подкожной мастэктомии. Была также выполнена ранняя первичная реконструктивная пластика молочных желез с помещением имплантатов под комбинированный мышечный лоскут большой грудной мышцы. Была произведена установка силиконовых имплантатов объемами 225 мл слева и 175 мл справа (круглой формы, высокие, анатомические, типа Polytech-Silimed). Пациентка отказалась от выполнения реконструктивной пластики соска на левой молочной железе.
Рисунок 9. 5-летняя женщина с экстенсивной карциномой in situ из протокового эпителия на правой молочной железе:
а, б. Внешний вид молочных желез до оперативного вмешательства.
в. Внешний вид молочных желез через 4 нед. после выполненной органосохраняющей мастэктомии справа и билатеральной редукционной маммопластики (из Т-образного разреза, с центральной ножкой). Необходимость выполнения билатеральной мастэктомии была обусловлена неудовлетворительными результатами R1-резекции карциномы in situ из протокового эпителия, а также первичным обнаружением инвазивной лобулярной карциномы (1,0 см) в левой молочной железе.
Рисунок 9. г, д. Внешний вид молочных желез спустя 2 мес. после выполненной мастэктомии через периареолярный разрез в сочетании с ранней первичной реконструктивной пластикой молочной железы с установкой силиконовых гелевых имплантатов объемом 290 см3 (короткие, среднего профиля, типа Polytech-Silimed) под комбинированный лоскут большой грудной мышцы.
Рисунок 9. е, ж. Внешний вид молочных желез спустя 7 мес. после трансплантации сосков (кожа из паховой области).
При выполнении реконструктивной пластики молочной железы с использованием имплантатов могут применяться низкие полнопроекционные имплантаты анатомической формы. Выбор имплантата зависит от веса тканей, удаленных в ходе мастэктомии, а также от предоперационных измерений молочной железы, на которой было выполнено оперативное вмешательство. Помимо всего прочего, необходимо принимать во внимание также индивидуальные анатомические факторы с учетом характеристик мышечного слоя и эластичности кожного покрова.
При наличии каких-либо сомнений рекомендуется отдать предпочтение использованию имплантатов меньшего размера, что позволяет избежать нарушений процесса заживления ран (вследствие избыточного натяжения мышечного и кожного лоскутов). Согласно нашему клиническому опыту, для ранней первичной реконструктивной пластики молочной железы с использованием имплантатов нецелесообразно использовать имплантаты объемом более 400-500 см3.
При отсутствии должной фиксации в ходе реконструктивной пластики нередко может иметь место смещение лоскута большой грудной мышцы кверху (вследствие сокращения мышечных волокон). Таким образом, фиксация лоскута в области субмаммарной складки отдельными узловыми швами (погружаемыми швами, а также при помощи сетки) является принципиально важным моментом. Как правило, вполне достаточно наложения от 6 до 8 швов. Шов должен проходить через всю толщу кожи с захватом мышцы на 1 см кверху от субмаммарной складки.
Места вкола и выкола иглы не должны располагаться слишком близко друг к другу, поскольку в противном случае может возникнуть некроз истонченного участка кожного лоскута. Помимо всего прочего, рекомендуется завязывать нити на ватных тампонах, что позволяет уменьшить давление в данной области. После установки имплантата мышечный лоскут смещается книзу и фиксируется в области субмаммарной складки отдельными узловыми швами. В некоторых случаях не представляется возможным укрыть нижние 1-2 см имплантата мышечным слоем.
Указанная особенность не относится к недостаткам использования разрезов в периареолярной области, поскольку рана ушивается с сохранением достаточно хорошей перфузии нижележащей большой грудной мышцы. Недопустимым является ушивание кожи над видимым под ней имплантатом, поскольку в противном случае возникнут серьезные нарушения процесса заживления раны, а также будет иметь место повышенный риск инфицирования ложа имплантата. В подобных ситуациях имеются показания для изменения первоначальной тактики реконструктивной пластики и для использования тканевого экспандера.
Обычный вариант ушивания кожи, как правило, не таит в себе каких-либо сложностей, однако при использовании указанной техники ликвидации кожного дефекта может иметь место образование горизонтального шрама на молочной железе. Таким образом, при ушивании кожи после выполненного ранее периареолярного разреза авторы предпочитают использовать технику кисетного шва. Несмотря на более продолжительное заживление раны, указанная техника позволяет существенно уменьшить размеры образующегося послеоперационного рубца, который может быть полностью скрыт при помощи установки кожного лоскута в рамках реконструктивной пластики ареолярной области.
Оперативное вмешательство завершается оставлением дренажей в области операции. Антибактериальная профилактическая терапия проводится в течение первых 7 дней послеоперационного периода.
Снятие швов обычно выполняется через 7-8 дней после выполненной операции; как раз к этому времени обеспечивается надежная фиксация мышечного лоскута к коже молочной железы. Дальнейшее оставление швов является нецелесообразным и сопровождается риском возникновения инфекционных осложнений. Помимо всего прочего, после снятия швов выполняется корректировка положения имплантата (см. рис. 6 в, г). При слишком высоком расположении имплантата рекомендуется ношение компрессионного бюстгальтера до смещения имплантата в область субмаммарной складки.
