Миорелаксанты в анестезиологии. Показания и побочные эффекты
Большинству нейрохирургических пациентов миорелаксанты назначают для облегчения интубации, для обеспечения безопасной транспортировки и проведения нейрохирургической операции, а также для контроля ВЧД. Ассортимент миорелаксантов невелик, тем не менее, выбор препарата строго определяется конкретными обстоятельствами.
Показания для применения миорелаксантов:
• Для облегчения срочной интубации у пациента в коме после травмы, внутричерепным кровотечением, перед нейрохирургической операцией и т.д.
• Для обеспечения безопасной транспортировки нейрохирургических пациентов внутри стационара и между стационарами.
• Для облегчения интубации перед плановыми нейрохирургическими операциями и манипуляциями, требующими обеспечения надежной проходимости верхних дыхательных путей.
• Для облегчения хирургического доступа (например, брюшинного доступа при установке перитонеалыюго шунта).
• Для предотвращения движений и кашля во время нейрохирургических манипуляций.
• Как часть комплексных мероприятий для уменьшения ВЧД при острой травме мозга.
Неврологические эффекты миорелаксантов:
• Верокуропий, рокуроний и атракурий не влияют на ВЧД или церебральное перфузионное давление.
• Лауданозин (метаболит атракурия) обладает эпилептогенным эффектом, но это не подтверждено клиническим опытом, впрочем, терапевтические до зы очень невелики.
Системные эффекты миорелаксантов:
• При болюсном введении рокуроиия происходит небольшое увеличение ЧСС.
• При введении атракурия отмечается некоторое снижение САД из-за высвобождения гистамина.
• Метаболизм атракурия происходит путем элиминации Хоффмана и не зависит от функции почек, поэтому он предпочтителен для пациентов с риском почечной недостаточности.
Необходимый мониторинг миорелаксантов:
• Руководства общества анестезиологов Великобритании и Ирландии (AAG-BI) рекомендуют проводить мониторинг нейромышечной проводимости.
• Примерно половина британских нейроанестезиологов выступает за полную мышечную релаксацию в течение всей операции, остальные являются сторонниками менее глубокой блокады нейромышечной проводимости, особенно при использовании ремифентанила.
Восстановление при применении миорелаксантов:
• Данные о том, что неостигмин или сугаммадекс (используемый для прекращения действия только рокурониума или верокурониума) влияют на ВЧД или церебральное перфузионное давление, отсутствуют.
• Гликопирролат в отличие от атропина, tic вызывает расширения зрачков, что может препятствовать адекватной неврологической оценке.
• Сугаммадекс более эффективен для восстановления нейромышсчной проводимости после глубокого блока, чем неостигмин.
Суксаметоний мало используется в нейроанестезиологии в основном из-за своего влияния на ВЧД и других хорошо документированных побочных эффектов. Он все еще используется в тех случаях, когда риски, связанные с использованием миорелаксантов с медленным началом и длительным последействием перевешивают влияние суксаметония на ВЧД.
Показания для применения миорелаксантов:
• Для облегчения экстренной интубации у пациентов в коме с черепно-мозговой травмой, внутричерепным кровотечением, перед экстренной нейрохирургической операцией и т.д.
• Для облегчения плановой интубации трахеи у нейрохирургических пациентов с высоким риском аспирации желудочным содержимым.
Побочные эффекты миорелаксантов
Неврологические эффекты миорелаксантов:
• Возможен небольшой подъем ВЧД (на 4-6 мм рт. ст.) если миорелаксация еще не наступила, хотя в некоторых исследованиях подъема ВЧД не наблюдалось.
• Повышение ВЧД может быть связано с усиленной афферентной импульсацией от мышечно-сухожильных веретен.
Системные эффекты миорелаксантов:
• Повторные дозы вызывают значительную брадикардию.
• Риск гиперкалиемии, особенно при состояниях связанных с повышением активности внесинаптических ацетилхолиновых рецепторов:
• Повреждение спинного мозга—суксаметоний обычно считается безопасным в первые 72 часа, или через 9 месяцев после травмы.
• При синдроме Гийена-Барре описаны едшшчные случаи.
• Критической гиперкалиемии не наблюдалось непосредственно после субарахноидального кровоизлияния.
• Обычный неврологический осмотр не дает возможности исключить риск гиперкалиемии.
• При эпилептическом статусе часто отмечается гиперкалиемия, поэтому рекомендуется отказаться от использования суксаметония.
Необходимый мониторинг миорелаксантов:
• На практике большинство анестезиологов не проводят мониторинг если не планируется отсроченное пробуждение.
Кратко о применении миорелаксантов в анестезиологии:
• Клиническая практика показывает, что действие рокурония заканчивается резко, поэтому чтобы избежать нежелательных эффектов, необходим мониторинг нейромышечной проводимости или постоянные инфузии.
• Некоторые виды хирургических операций на основании черепа требуют стимуляции VII черепного нерва, и в этом случае использования мышечных релаксантов лучше избегать.
• Изменение глубины миорелаксации может влиять на биспектральный мониторинг (БИС).
• После нейрохирургических операций на черепе у пациентов повышен риск легочных осложнений, которые могут усугубиться при неадекватном использовании препаратов для восстановления нейромытпечной проводимости.
• Сугаммадекс может быть особенно полезен в ситуациях, когда необходимо быстрое и полное восстановление нейромышечной проводимости, что возможно только после использования рокурония или верокурония.
• Гипоксия—значительно более серьезная опасность чем небольшой подъем ВЧД, поэтому суксаметоний—лучшее средство для облегчения интубации.
• Некоторые анестезиологи выступают за применение высоких доз (0,9-1,0 мг/кг) рокурония вместо суксаметония, но это вопрос клинического опыта.