При перфорации язвы на первый план выступает борьба с перитонитом. В большинстве случаев следует выполнять простое ушивание язвы. Однако если позволяет состояние больного н еше не развился разлитой перитонит (что бывает обычно в сроки до 6 л с момента перфорации), то можно и нужно выполнить резекцию желудка при следующих показаниях: 1) если ушивание язвы неминуемо закончится -значительным сужением двенадцатиперстной кишки, а впоследствии будет нарушена эвакуация из желудка; 2) если перфорировавшая язва занимает больше половины окружности двенадцатиперстной кишки; 3) при больших каллезных язвах желудка, особенно если невозможно исключить их малигнизацию. Чем моложе больной, тем больше оснований произвести ушивание язвы.
В последние годы ряд хирургов применяют при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки ушивание язвы и ваготомию. Понятно, что при такой операции частота рецидивов минимальна. Вопрос лишь в том, какую ваготомию применять: стволовую, селективную или селективную проксимальную. Существуют две точки зрения. Одни считают, что в подобных случаях необходимо применять наиболее простой вид ваготомии — стволовую, так как это вмешательство несложно и занимает немного времени. Согласно другой точке зрения, в сроки до С ч следует выполнять селективную проксимальную ваготомию как физиологически наиболее обоснованную операцию и ушивание язвы. В сроки более 6 ч с момента перфорации производят простое ушивание язвы. Если в дальнейшем возникает рецидив язвы или она не заживает, прибегают к повторной операции — селективной проксимальной ваготомии или резекции желудка.
Операция на высоте язвенного кровотечения представляет большой риск. У этих больных целесообразно выполнение минимальных вмешательств. При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки такими вмешательствами являются дуоденотомия, ушивание язвы, пилоропластика и ваготомия. В тех случаях, когда выполнить ушивание язвы невозможно, показана резекция желудка. При желудочной язве тактика несколько иная. Больным с каллезными язвами, особенно если невозможно исключить малигнизацию, показана резекция желудка.
При кровотечении из острых язв целесообразно выполнить ушивание язвы, ваготомию и пилоропластику. В холодном периоде выполняют резекцию желудка.
В послеоперационном периоде возможен ряд осложнений. Одно из них — недостаточность швов культи двенадцатиперстной кишки. В случае такого осложнения следует хорошо дренировать брюшную полость и проводить интенсивное лечение перитонита. В целях профилактики недостаточности швов культи при неуверенности в прочности швов следует в конце операции ввести через нос в приводящую петлю зонд на 3—4 дня и дренировать брюшную полость в правом подреберье.
Кровотечение из области анастомоза следует попытаться остановить консервативными мерами. В большинстве случаев это удается. Если же кровотечение продолжается, следует прибегнуть к повторной операции, при которой надо найти и хорошо прошить кровоточащий сосуд.
Непроходимость желудочно-кишечного анастомоза (анастомозит). При этом осложнении нужно полностью перейти на парентеральное питание. В культю желудка следует ввести через нос тонкий зонд. Определенную пользу может принести рентгенотерапия области анастомоза. Если консервативное лечение безуспешно, показана повторная операция.
Послеоперационная смертность в разных клиниках колеблется от 1 до 4%. Рсзекцня желудка при язвенной болезни дает 85—90% хороших отдаленных результатов. Неудовлетворительные результаты наблюдаются у 3—4% больных. Рецидивы после селективной проксимальной ваготомии отмечаются у 7—10% больных. Часть из них нуждается в повторной операции — резекции желудка.
Под этим собирательным названием подразумевается группа механических и физиологических расстройств, которые могут встречаться после резекции желудка. В связи с тем что количество резекций, выполняемых ежегодно, весьма велико, лечение больных с патологией оперированного желудка представляет актуальную задачу. Нарушения, возникающие после резекции желудка, можно разделить на три группы: органические заболевания (пептическая язва анастомоза, рак культи желудка), нарушения эвакуации, связанные с механическими причинами (синдром приводящей петли, стриктура гастроэнтероанастомоза или отводящей петли) и функциональные расстройства (демпинг-синдром, нарушения всасывания, функциональный синдром приводящей петли и др.). Мы рассмотрим только заболевании, наиболее часто встречающиеся в практической деятельности врача.
Пептическая язва анастомоза — наиболее тяжелое заболевание в группе болезней оперированного желудка; наблюдается у 0,5—2,5% больных. Является следствием воздействия сохраняющейся после резекции продуцируемой хлористоводородной кислоты на слизистую оболочку тощей кишки. Причин этого несколько. Во-первых, это ошибки оперативной техники — оставление части антралыюго отдела, что может случиться при резекции желудка на «выключение», а также чрезмерно экономной резекции (менее 2/3 желудка) без дополнения ее ваготомией. Во-вторых, наличие ульцерогенной аденомы (синдром Эллисона — Золлннгера). В-третьих, снижение защитных свойств слизистой оболочки тощей кишки к действию желудочного сока. То, что этот фактор нельзя недоучитывать, подтверждается наблюдениями на практике, в которых при сохранившейся секреции хлористоводородной кислоты пептическая язва не возникает.
Обычно язва располагается в области анастомоза или в отводящей петле, нередко пенетрируя в окружающие органы — брыжейку поперечной ободочной кишки, саму кишку, поджелудочную железу, переднюю брюшную стенку и др. В клинической картине основное место занимают интенсивные боли, нередко весьма жестокие. Чаще они локализуются в левом подреберье, иррадиируя в левую половину грудной клетки и спину. Нередки жалобы на изжогу из-за сопутствующего рефлюкс-эзофагита. Пептические язвы нередко осложняются кровотечением. Больные обычно истощены, так как нз-за жестоких болей стараются избегать приема пищи. Диагностика складывается из обнаружения в желудочном соке свободной хлористоводородной кислоты, часто достигающей значительных цифр, и данных рентгенологического исследовакия, при котором находят нишу в области анастомоза или отводящей петли. Если рентгенологические данные неотчетливы, необходимо прибегнуть к эндоскопии.
Если язва поверхностная, неосложненная. а кислотность невысокая, целесообразно провести стационарное консервативное лечение. При каллезных, пеннтрирующих язвах показана операция, для правильного выбора которой необходимо исследование обеих фаз желудочной секреции. Характер хирургического лечения зависит от причины возникновения пептической язвы. При синдроме Эллнсона — Золлингера необходимо удалить ульцерогенную аденому, которая чаше располагается в поджелудочной железе, но может быть и в других органах. Если поиски опухоли безуспешны, следует выполнить гастрэктомию, поскольку если сохранится хотя бы небольшой участок слизистой оболочки дна желудка, он оказывается способным выработать количество хлористоводородной кислоты, достаточное для того, чтобы вызвать рецидив заболевания.
Если был оставлен участок антрального отдела, его следует удалить. Одновременно, как правило, приходится выполнять и реконструктивную резекцию желудка из-за большой непетрирующей язвы. В тех случаях, когда пептическая язва является результатом экономной резекции желудка без ваготомии, производят реконструктивную резекцию его по Бильрот II и ваготомию. Отдаленные результаты таких операций вполне удовлетворительные, ибо если даже развиваются функциональные нарушения, они не кажутся больным слишком обременительными по сравнению с теми страданиями, которые они испытывали при пептической язве.
