Прободная язва. Клиника и диагностика прободной язвы
Частота перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, по разным статистическим данным, колеблется от 3 до 20%. Среди больных отчетливо отмечается значительное преобладание мужчин (в 10 раз больше, чем женщин). Наиболее часто это осложнение наблюдается в возрасте 30—50 лет.
Клиника прободных язв в большинстве случаев довольно характерна н при тщательном расспросе позволяет точно установить диагноз. Первое, на что обычно жалуются больные, — это интенсивные боли, нередко невыносимые, появившиеся внезапно, «как удар кинжала» («кинжальные» боли). Даже больные, длительно страдающие язвой, отмечают, что столь сильных болей раньше никогда не было. Приступ особенно пугает больных, которые ранее болей не испытывали, т. е. тех. у которых были так называемые немые язвы.
Последние наблюдаются примерно в 10—20% случаев, чаше у молодых людей. У 10—15% больных отмечается постепенное развитие болевого синдрома. Это связано с тем. что на фоне очередного, чаше жестокого обострения язвенной болезни еще большее усиление болей не воспринимается больным как катастрофа. Замечено, что чем быстрее желудочное содержимое изливается в свободную брюшную полость, тем интенсивнее болевой синдром. Боли могут в какой-то период стать менее сильными, что связано с закупоркой отверстия сальником или другим органом (прикрытая перфорация) или кусочком пищи.
Если в брюшную полость изливается большое количество жидкости, то она устремляется по правому латеральному каналу в правую подвздошную область, где скапливается (вместе с экссудатом) и вызывает довольно выраженные боли. Это явление нередко служит причиной ошибочной диагностики острого аппендицита. Такая ошибка тем более возможна, что и клиническая картина острого аппендицита часто развивается по такой же схеме: боли в эпигастрии, которые затем перемешаются в правую подвздошную область (симптом Волковича — Кохера).
Больные, стараясь облегчить страдания, принимают вынужденное положение (сидя с притянутыми к животу коленями, лежа на спине или правом боку с согнутыми в коленях ногами).
Вторым весьма важным признаком является напряженный, втянутый доскообразный живот, не участвующий в дыхании. Наиболее выраженным напряжение бывает в правом верхнем квадранте живота. Прощупывание его резко болезненно. Определяется положительный перитонеальный симптом Блюмберга — Щетки на. Это резкое напряжение мышц весьма характерно для прободной язвы и вместе с характерным болевым синдромом должно направить мысль врача на этот диагноз. Характерный признак перфорации — наличие свободного газа в брюшной полости, который обычно скапливается над печенью.
Наличие газа определяется перкуссией, при которой выявляется отсутствие печеночной тупости, или путем рентгенологического исследования. Больные обычно жалуются на сухость во рту, жажду, а также задержку газов и стула. В первые часы после перфорации пульс бывает замедленным, в дальнейшем же, но мере развития перитонита, учащается. Иногда возникает рвота. Определенную помощь в диагностике перфорацнн может оказать экстренная лапароскопия.
В значительной степени помогают установлению диагноза указания в анамнезе на язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, особенно если перфорации предшествует обострение с предвестниками перфорации — резким обострением болей, выраженными диспепсическими расстройствами, которые появляются за несколько часов или дней до перфорации. В. В. Успенский и Г. Ф. Пстрашеискаи назвали это состояние преперфоратнвным.
Иногда клиника отчетливой перфорации затем стихает; это прикрытая перфорация, описанная Шнитцлсром (1912), которая встречается у 2—5% больных. Происходит это в том случае, если перфоративное отверстие, как правило небольшое, прикрывается лежащими рядом органами: печенью, поджелудочной железой, сальником. Если слипание органов бывает достаточно падежным, то больной может поправиться иногда и без оперативного вмешательства. Однако следует помнить о возможности двухмоментной перфорации — отхождения прикрывшего отверстие в желудке органа вследствие резких движений или иных причин.
Если по каким-либо причинам больному с перфоративной язвой операция вовремя не сделана, то в дальнейшем развивается клиника разлитого перитонита. В запушенных случаях, когда состояние больного крайне тяжелое, нередко установить причину перитонита весьма сложно.
