Хирургическая анатомия симпатической нервной системы. Строение симпатической нервной системы.
Каждый симпатический ствол подразделяют на четыре отдела: шейный, грудной, поясничный и крестцовый.
Шейный отдел симпатического ствола представлен тремя узлами, расположенными впереди поперечных отростков шейных позвонков на поверхности длинной мышцы головы и длинной мышцы шеи, позади сосудисто-нервного пучка шеи. Он помещен в предпозвоночной пластинке фасции шеи.
Шейный отдел симпатического ствола представлен тремя симпатическими ганглиями: верхним, средним и нижним. Причем последний, как правило, сливается с первым грудным узлом, образуя шейно-грудной (звездчатый) узел.
Верхний шейный узел, расположен на уровне С2-С3 позвонка позади внутренней сонной артерии, медиальнее блуждающего нерва. Он дает следующие основные ветви:
• яремный нерв;
• наружные сонные нервы, которые образуют сплетение вокруг наружной сонной артерии;
• внутренний сонный нерв, образующий сплетение вокруг внутренней сонной артерии, разветвляющейся на все ее ветви. Среди них следует отметить n.petrosus profundus и ветви к ресничному узлу, которые исходят из цилиоспинального центра, расположенного на уровне C8-Th2 сегментов спинного мозга.
-- кликните по картинке для увеличения --
Средний шейный узел, находится обычно на уровне С5-С6 позвонков, прилегая к a.thyroidea inferior.
Нижний шейный узел расположен позади начальной части позвоночной артерии, на уровне поперечного отростка С7 позвонка и головки I ребра. Он, как правило, сливается с первым грудным симпатическим узлом, образуя шейно-грудной (звездчатый) узел. Впереди и книзу от него находится купол плевры, а спереди и сверху лежит позвоночная артерия.
Звездчатый узел покрыт плеврокостальной связкой. Две межузловые соединительные ветви, между средним и звездчатым узлами, образуют виессениеву петлю, огибающую с двух сторон подключичную артерию. Повреждение нижнего шейного, или звездчатого узла ведет к развитию синдрома Бернара-Горнера, так как через этот ганглий проходят волокна цилиоспинального центра.
В состав грудного отдела симпатического ствола входят 10-12 узлов треугольной формы. Симпатический ствол, как правило, расположен в реберно-позвоночном желобе, и прикрыт париетальной плеврой в раздвоении внутригрудной фасции. При этом в верхнем отделе он лежит несколько кнаружи от реберно-позвоночных суставов, а внизу - кнутри от них. Позади находятся головки ребер и межреберные сосуды.
Справа ствол лежит латерально и кзади от непарной вены, слева - латерально от полунепарной вены. Обычно он достаточно хорошо визуализируется со стороны грудной полости, просвечиваясь под плеврой и фасцией. Серые соединительные волокна также хорошо видны через плевру. Они отходят от латерального края ганглиев и направляются к межреберным нервам, чаще всего лежащим на уровне данного узла, но могут направляться к выше и нижележащим узлам. Белые соединительные волокна, направляясь от спинного мозга к ганглиям, располагаются глубже и медиальнее симпатических узлов. С медиальной стороны отходят висцеральные ветви к внутренним органам.
Основные ветви грудного отдела симпатического ствола:
Грудные сердечные нервы (nn. саrdiaci thoracici) - отходят, главным образом, от первого - третьего узлов и участвуют в образовании сердечного сплетения.
Соединительные ветви:
• белые, соединяющие передние корешки спинномозговых нервов с узлами симпатического ствола;
• серые, направляющиеся к межреберным нервам;
• ветви, идущие к легким, грудной аорте, пищеводу, образуя на этих органах сплетения, в которых принимает участие и n.vagus. (Эти ветви, проходя медиальнее и вентральнее симпатического ствола, по ходу соединяются между собой тонкими нервами различной длины и толщины.) При проведении оперативных вмешательств на верхнем отделе симпатического ствола необходимо помнить о наличии, т. н. нейрофизиологического шунта, или ветви Kuntz, которая отходит от Th2 и идет в направлении верхней конечности.
Белые соединительные волокна, иннервирующие верхнюю конечность, по симпатическому стволу поднимаются вверх и, проходя через первый грудной узел, достигают плечевого сплетения. В 1927 г. Kuntz доказал существование дополнительной ветви, которая, выходя из Th2 ганглия и минуя Th1, направляется к нервам плечевого сплетения. Им было доказано также наличие дополнительной ветки между Th2 и Th3 узлами.
Именно с этими ветками большинство исследователей связывают неудачи при проведении операций на симпатическом стволе при гипергидрозе. После пересечения основных волокон симпатического ствола между Th1 и Th2 верхняя конечность продолжает получать симпатическую иннервацию через данные ветки. Это обстоятельство следует учитывать при проведении подобных вмешательств.
Большой грудной внутренностный нерв (n.splanchnicus thoracicus major), содержащий преимущественно пред-узловые волокна, берет начало 3-5 ветвями от переднемедианной поверхности пятого - девятого грудного узла. На передней поверхности Th9-Th10 тел позвонков все составляющие собираются воедино в один ствол. Направляясь медиально, он проходит диафрагму вместе с непарной веной справа и полунепарной слева. Проникая в брюшную полость, участвует в образовании чревного сплетения.
Малый грудной внутренностный нерв (n.splanchnicus thoracicus minor) образуется 2-3 ветвями от Th10-Th11 грудных узлов и состоит преимущественно из предузловых волокон. Попадает в брюшную полость подобно большому внутренностному нерву. Большая его часть участвует в образовании почечного сплетения, меньшая - чревного сплетения.
Низший грудной внутренностный нерв (n.splanchnicus thoracicus imus) -непостоянная ветвь, начинается от Th11-Th12 грудного узла. Повторяя ход малого внутренностного нерва, участвует в образовании почечного сплетения.
Поясничный отдел симпатического ствола проходит в брюшную полость между пучками поясничной части диафрагмы, состоит из трех-четырех узлов. Он лежит на переднебоковой поверхности поясничных позвонков, вдоль медиального края m.psoas major, впереди поясничных сосудов. Правый симпатический ствол располагается позади нижней полой вены, левый - у латеральной поверхности аорты. Они связаны между собой значительным количеством соединительных ветвей. От поясничного отдела симпатического ствола отходят:
• белые соединительные ветви;
• серые соединительные ветви отходят от латерального края каждого узла, направляются к поясничным нервам, прободая поясничную мышцу;
• поясничные внутренностные нервы, nn.splanchnici lumbales.
От брюшного отдела симпатического ствола отходит большое количество ветвей, которые вместе с n.splanchnicus major, n.splanchnicus minor и брюшными отделами блуждающих нервов образуют чревное сплетение (plexus celiacus). Оно располагается на передней полуокружности аорты, позади поджелудочной железы и окружает начальные части чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, распространяясь до обоих надпочечников.
Сплетение представляет собой скопление симпатических узлов разнообразной формы и величины, связанных между собой соединительными ветвями. Старые анатомы называли чревное сплетение «брюшным мозгом».
От чревного сплетения отходит ряд меньших парных сплетений к диафрагме, надпочечникам, почкам, мочеточникам, они образуют plexus testiculars (ovaricus). Ветви чревного сплетения участвуют в образовании печеночного, селезеночного, желудочного, поджелудочного сплетений.
Вторым основным источником иннервации органов брюшной полости является аортальное сплетение,отходящее от чревного. Аортальное сплетение переходит в нижнее брыжеечное сплетение. В нижних отделах нижнее брыжеечное сплетение продолжается в верхнее подчревное, которое у мыса раздваивается и переходит в нижнее подчревное сплетение.
Крестцовый отдел представлен четырьмя узлами, расположенными на передней поверхности крестца вдоль медиального края передних крестцовых отверстий. Крестцовые отделы правого и левого симпатических стволов сближаются друг с другом, сливаясь в общий непарный узел. От узлов крестцового отдела симпатического ствола отходят ветви, участвующие в образовании нижнего под-чревного сплетения.