Торакоскопия при сколиозе. Торакоскопические операции при сколиотической деформации.
Сколиозом называют боковое искривление позвоночного столба с ротацией тел позвонков. Еще Гиппократом было замечено, что сколиотическая деформация приводит к изменениям со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Он же предложил использовать специальный аппарат для устранения деформаций позвоночника. Диагностика и лечение сколиоза со времен Гиппократа коренным образом изменились. В последние десятилетия эффективность лечения этого заболевания во многом связана с использованием и совершенствованием хирургических методов.
Частота заболеваемости сколиозом, по различным литературным данным, колеблется от 0,3 до 4%, соотношение женщин и мужчин описывается как 9:1. Считается, что 2-3% юношей и девушек в возрасте 10-16 лет имеют сколиотическую деформацию равную или большую 10 . Большинство пациентов не требует какого-либо хирургического лечения. У 0,5% в представленной групповой категории имеется деформация больше 20° и у 0,1% - больше 40 .
Большинство (65%) случаев сколиоза приходится на период максимального роста организма. Остальные 35% составляют больные, страдающие вторичным сколиозом вследствие врожденных или приобретенных заболеваний.
Условно различают 4 степени сколиоза в зависимости от угла деформации (по В.Д.Чаклину):
1 степень - угол около 10 ;
2 степень - угол 25-30 ;
3 степень - угол 40-50;
4 степень - угол более 50°.
Основными клиническими признаками сколиоза грудного отдела позвоночника являются асимметрия положения лопаток, деформация грудной клетки по типу реберного горба на выпуклой стороне искривления. В поясничном отделе позвоночника определяется сглаженность треугольников талии и наличие одностороннего взбухания в паравертебральной области, возникающего вследствие ротации позвонков. В результате искривления нарушается гибкость позвоночника, снижается выносливость его к нагрузкам, ухудшаются «рессорные» качества.
Выраженные искривления сопровождаются нарушением функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Залог успеха лечения сколиотической деформации позвоночника лежит в ее раннем выявлении.
Больные с 1-2 степенью сколиоза проходят консервативную терапию, включающую разгрузку позвоночника, лечебную коррегирующую гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры. Хирургическое лечение проводят больным с прогрессирующим сколиозом 2 степени и всем — с 3-4 степенью деформации. В настоящее время предложено значительное количество оперативных методик, направленных на устранение искривления и стабилизацию позвоночника.
Целью хирургии у больных со сколиотической деформацией позвоночника является коррекция деформации, предотвращение ее прогрессирования, достижение стабилизации позвоночника. В настоящее время применяются три основных хирургических доступа для коррекции сколиотической деформации.
1. Задний доступ.
2. Передний доступ.
3. Комбинированное использование переднего и заднего доступов.
Каждый из доступов имеет свои преимущества и недостатки.
Передние доступы для коррекции сколиотической деформации позвоночника достаточно широко использовались на протяжении последних четырех десятков лет. Это позволяло произвести более успешную коррекцию позвоночника, чем при задних доступах. Однако главным недостатком передних доступов считалось выполнение весьма травматичной торакотомии.
В середине 90-х годов были разработаны методики выполнения коррегирующих операций при сколиозе при помощи эндоскопической техники, что привело к уменьшению травматичности вмешательств, дало возможность более тщательно выполнять хирургическую коррекцию. При стандартной торакотомии верхушка изгиба позвоночника хорошо визуализируется, однако доступ к нижележащим и вышележащим межпозвоночным промежуткам затруднен, что сказывается на результатах операций. Внедрение эндоскопических методик позволяет избежать этого недостатка.
В настоящее время эндоскопические операции высвобождения передних отделов позвоночного столба на грудном уровне при сколиотической болезни приобретают все большую популярность. Эти вмешательства могут сочетаться с установкой различных видов фиксирующих систем - задней стабилизирующей системы или торакоскопической системы фиксации позвоночника либо с использованием и задней и передней фиксирующих систем.
Торакоскопические операции на позвоночном столбе при сколиотической деформации показаны всем пациентам, которым необходимо традиционное двух- или трехстадийное вмешательство, включая переднее высвобождение и заднюю стабилизацию.
Высвобождение позвоночника при эндоскопических спинальных операциях передним доступом подразумевает многоуровневую упрощенную торакоскопическую дискэктомию в сочетании с пересечением фиксирующих позвоночник в патологическом положении соединительно-тканных рубцов, спаек, связок. С целью коррекции можно использовать пересечение передней продольной связки.
Доступ осуществляется с выпуклой стороны деформации. В этом случае позвоночник располагается ближе к передней грудной стенке, а межпозвоночные промежутки с этой стороны расширены.
Особенности анестезиологического обеспечения определяют следующие факторы:
• больные с деформациями позвоночного столба имеют нарушения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем различной степени выраженности, поэтому чаще, чем при другой патологии позвоночного столба, могут возникать нарушения функционирования этих систем;
• большинство пациентов — дети и молодые люди. При массе пациента до 40 кг размеры трахеи таковы, что не позволяют установить в трахее трубку для раздельной интубации двух легких;
• интубация должна проводиться под обязательным бронхоскопическим контролем;
• во время операции обязательно проводится мониторинг функционирования спинного мозга.
Эндоскопические оперативные вмешательства при сколиотической деформации позвоночника условно можно разделить на два этапа:
1. Выполнение переднего высвобождения;
2. Установка стабилизирующей системы.
