Торакоскопия при патологии позвоночного столба. Показания к торакоскопии.
Одним из наиболее значимых достижений эндоскопической хирургии последнего времени является широкое использование торакоскопических доступов при патологии позвоночного столба с выполнением развернутых и радикальных эндоскопических вмешательств, таких как корпорэктомия, реконструкция тел позвонков, внутренняя фиксация позвоночника и некоторых других.
При применении торакоскопических доступов, в отличие от традиционных торакотомических операций, уменьшаются болевые ощущения, не страдают функции плеча, практически не встречаются инфекционные и другие осложнения со стороны послеоперационной раны, средняя длительность пребывания больного в стационаре уменьшается до 3 дней.
Проводя торакоскопические операции на позвоночнике, хирург должен хорошо знать технику их выполнения, топографическую анатомию грудной полости и средостения, анатомию грудного отдела позвоночника и околопозвоночных структур. Идеально, когда в операции участвует торакальный хирург, который при малом опыте спинального хирурга окажет необходимую консультативную помощь, а при возникновении осложнений - проведет адекватную коррекцию.
В настоящее время торакоскопические операции проводятся при следующих видах патологии позвоночника.
В целом, торакоскопические операции по поводу повреждений и заболеваний позвоночного столба показаны больным, которые являются кандидатами на проведение традиционной торакотомической операции.
Торакоскопические операции абсолютно противопоказаны при неконтролируемой коагулопатии, тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Перед операцией больной обследуется пульмонологом или терапевтом, проводятся исследования газового состава крови, спирометрия, другие исследования функционального состояния дыхательной системы. Операция может быть выполнена пациентам, которые смогут без осложнений перенести оперативное вмешательство при вентиляции одного легкого. Больным, имеющим в анамнезе травму грудной клетки, предшествующую торакотомию, а также страдающим эмфиземой, спаечным процессом в грудной полости подобные вмешательства противопоказаны.
Выраженные изменения тканей после предшествующей операции на том же уровне исключают проведение торакоскопии.
Основываясь на топографо-анатомических особенностях грудного отдела позвоночника, J.Goldstein и P.McAfee (1998) для выполнения эндоскопических операций разделили его на три отдела.
Верхнегрудной (с ТН1 по ТН5 позвонки). В грудном отделе позвоночника, в основном, используется правосторонний доступ. Особенностью этого отдела является относительно легкая эндоскопическая идентификация анатомических образований, благодаря сегментарным сосудам. Непарная вена вблизи места, где она перегибается через корень правого легкого, принимает в себя v. intercostalis superior dextra, образующуюся из слияния верхних трех правых межреберных вен.
Такое анатомическое расположение сосудов напоминает вилы и является важным анатомическим ориентиром во время проведения операции.
Среднегрудной (с ТН6 по ТН9 позвонки). В этом отделе головки ребер лежат прямо над межпозвоночными пространствами. Они соединяются с телами соседних позвонков на одном уровне с дисковым пространством. Сегментарные сосуды проходят по середине тел позвонков. Пищевод и образования средостения располагаются напротив позвоночного столба.
Нижнегрудной (с ТН10 по ТН12 позвонки). В этом отделе позвоночника головки ребер соединяются только с телами соответствующих позвонков, а соответствующий межпозвоночный промежуток располагается ниже. Поэтому при доступе к ТН11-12 межпозвоночному диску нет необходимости в резекции соответствующей головки ребра.
В зависимости от расположения патологического процесса и регионарной анатомии можно использовать как правосторонний, так и левосторонний доступ к грудному отделу позвоночника. Считается оптимальным использование в верхних отделах правостороннего доступа, а в нижних -левостороннего.
Первый имеет определенные преимущества, так как часть позвонка, открытая для манипуляций, за парной веной больше, чем за аортой. При операциях на нижних отделах левосторонний доступ предпочтительнее в связи с тем, что диафрагма может быть поднята печенью, и это ограничивает операционное поле.
Торакоскопический доступ позволяет подойти к передним и передне-боковым отделам позвонков (тела позвонков, гомолатеральные корни дуг, поперечные отростки), при этом задние элементы позвоночного столба (пластины, остистые отростки, фасетки и контралатеральные корни дуг) остаются недосягаемыми.
