Признаки рака прямой кишки. Объем операций при раке прямой кишки.
Изучение в предоперационном периоде тонуса анального жома сфинктерометром Аминева у 320 больных показало снижение его на 1/3—1/2 нормы. В большой степени снижалась произвольная сила сфинктера, которая едва превосходила тонус на 1/4. Это указывало на резкое снижение сократительной способности всего замыкающего аппарата прямой кишки. При высоко расположенных опухолях снижение тонуса отмечалось обычно более чем наполовину.
За последние 8 лет в нашей клинике разработан новый метод диагностики — артериография прямой кишки, выполняемая при вскрытой брюшной полости (С. А. Родкин). Артериография помогает уточнить стадию ракового поражения и дает возможность судить о степени внестеночного распространения опухоли по лимфатическим путям. В ряде сомнительных случаев артериография способствовала более обоснованному решению вопроса о допустимости выполнения операции с сохранением анального сфинктера.
Подобные затруднения чаще всего возникали при локализации опухоли в среднеампулярном отделе, когда нижняя ее граница отстояла от сфинктера на 8—10 см. У этих больных артериография давала возможность выяснить степень вовлечения прямой кишки в опухолевый процесс, особенно ее диетальной части, области сфинктера, подлежащих сохранению при сберегательных операциях. Артериография прямой кишки выполнена 150 раз без каких-либо осложнений (методика описана в журнале «Хирургия» за 1965 г., № 4).
Хирургическое лечение рака прямой кишки в клинике постоянно совершенствовалось. Широко производившиеся нами в первые послевоенные годы промежностным доступом операции были в дальнейшем полностью вытеснены более радикальными — комбинированными, брюшно-промежностными, которые у ряда больных производились по расширенному типу.
Внутрибрюшная резекция, впервые выполненная в нашей стране Б. А. Петровым, применялась при опухолях верхних отделов прямой кишки. При правильном выполнении с учетом данных артериографии эта операция дает довольно благоприятные ближайшие и отдаленные результаты. В функциональном отношении внутрибрюшная резекция оказалась наиболее выгодной. После нее обычно полностью обеспечивалось удерживание каловых масс.
При брюшно-анальной резекции предусматривается сохранение анального сфинктера и функции держания. Высокую оценку этой операции дают С. А. Холдин и А. И. Кожевников. Более сдержанное отношение к ней высказывают А. И. Савицкий и Б. А. Петров. Нами брюшно-анальная резекция производилась при более ранних стадиях рака прямой кишки, когда нижний край опухоли находился на расстоянии не менее 6—7 см от ануса. Мобилизация сигмовидной и прямой кишок производилась со стороны брюшной полости обычным образом после предварительной артериографии, которая способствовала определению ширины и глубины поражения.
Резекция считалась оправданной только у тех больных, у которых опухоль не была опаяна со стенками таза, а сосудистый рисунок прямой кишки по периферии опухоли оставался неизмененным или сосуды оказывались вовлеченными в процесс на весьма ограниченном участке. Промежностный этап операции проводился с удалением или с поверхностной электрокоагуляцией слизистой оболочки по верхнему краю оставляемого сфинктера. Это щадило сфинктер и способствовало лучшему приживлению низведенной кишки.
Брюшно-промежностная экстирпация производилась с высокой перевязкой верхней прямокишечной артерии. Единым блоком удалялась прямая кишка со сфинктерами и окружающей клетчаткой. Противоестественный анус на передней брюшной стенке создавался по методике Аминева. Нередко также оставшаяся часть сигмовидной кищки при достаточной ее длине выводилась через промежностную рану, где фиксировалась к краям разреза. У 5 больных большая тазовая рана заполнялась свободным сальником по Ю. А. Ратнеру. Однако приживления его не наступило. Он в дальнейшем секвестрировался и удалялся.
При всех типах операций в конце вмешательства мы рядом с копчиком производили небольшой разрез. Через эту контрапертуру проникали корнцангом во внебрюшинную раневую полость малого таза и вводили туда круглый резиновый дренаж на срок от 3 до 5 суток.
Сравнительный анализ приведенных типов хирургических вмешательств при раке прямой кишки еще раз подтвердил нецелесообразность промежностных ампутаций и обоснованность более радикальных комбинированных операций, обеопечивающих полноценную ревизию брюшной полости, анатомически более совершенное проведение мобилизации дистальных отделов толстой кишки и максимальное соблюдение правил абластики.
У 28 больных комбинированные операции выполнялись с удалением матки и придатков, т. е. по расширенному типу. Они мало усложняли вмешательство и не увеличивали его опасность.
