Клиника гипертрофии анальных сосочков. Показания для удаления анальных сосочков.
Ведущей при этом является жалоба больных на боли в области заднего прохода, которые могут быть тупыми и острыми, постоянными и непостоянными, иногда может быть чувство ползания мурашек, чувство неполного опорожнения после дефекации. Боли появляются при каждой дефекации и могут держаться несколько часов после опорожнения кишечника. Особенно сильными бывают боли при выпадении из заднего прохода воспаленного внутреннего сосочка и ущемлении его в спазмированном анальном кольце.
Одним из неприятных осложнений является возможность изъязвления наружного или же иногда (реже) внутреннего анального сосочка. Обычно на верхушке изъязвленного сосочка появляется плоская, покрытая грануляциями поверхность. Ежедневное раздражение этого участка проходящими каловыми массами препятствует заживлению язвы и раздражает ее. Грануляции разрастаются, принимают грибовидную форму. Может наступить малигнизация измененного сосочка.
При изъязвлении анальных сосочков кровь с каловыми массами, обычно в небольших количествах, в виде полосок или каплями, может выделяться при каждом акте дефекации. Но и вне дефекации белье или повязка, которую больной начинает носить постоянно, пачкается кровянистыми выделениями.
Развитие рака из гипертрофированных анальных сосочков происходит довольно редко. Это дало основание некоторым авторам говорить о том, что полипы анального канала малигнизации, как правило, не подвергаются (Ю. М. Славин, Е. В. Литвинова).
И. Я. Дейнека дважды наблюдал развитие рака из папиллом. Он называл папилломами опухоли, «расположенные на кожно-слизистой складке, гистологически состоящие из увеличенных в длину и ширину соединительнотканных сосочков, покрытых несколькими слоями плоского эпителия». Судя по этому описанию, можно думать, что речь идет о гипертрофированных внутренних анальных сосочках.
При неизмененных анальных сосочках, носители которых не подозревают об их наличии, нет необходимости проводить какое-либо лечение. Если анальные сосочки не увеличены, не вызывают жалоб и сочетаются с другими заболеваниями анального канала—геморроем, проктитом, трещинами, парапроктитом и т. д., то необходимо проводить лечение по поводу основного заболевания. Удаление только анальных сосочков и анальных бахромок в таких случаях не принесет пользы.
При изолированном воспалении анальных сосочков — папиллит или при вовлечении их в общий процесс воспаления прямой кишки— проктит, или, наконец, при локальном, ограниченном зоной сфинктеров воспалении кишки — сфинктерныи проктит, сфинктерит, необходимо проводить консервативное лечение. Назначают нераздражающую диету, запрещают алкогольные напитки. Применяются сидячие ванны со слабыми растворами дезинфицирующих средств. Не реже 2 раз в сутки ставят лечебные клизмы с антисептиками и вяжущими средствами — отвар ромашки, риванол 1 : 500 (1000 мл), фурацилин— 1 : 3000 (5000 мл), 2% раствор колларгола или протаргол — 10 мл и др.
Если проводится инъекционное лечение по поводу геморроя или трещины заднего прохода (введение в узлы или под трещину новокаина, а затем спирта), то необходимо помнить, что при ошибочном введении новокаина и спирта вместо геморроидального узла в анальный сосочек возникают отек и воспалительные изменения анального сосочка. Появляются резкие боли.
Относительные показания для удаления анальных сосочков имеются, если пациент знает, что у него в области заднего прохода есть дополнительные кожные образования, которые не вызывают болей или каких-либо других неприятных ощущений, но мешают тщательно совершать туалет после дефекации. Сами больные очень редко приходят с просьбой удалить сосочки. Чаще такие просьбы возникают после того, как кто-либо из врачей скажет больному, что у него имеется геморрой, хотя признаков геморроя, нет.
Особенно осторожные, внушаемые больные иногда стараются избавиться от анальных сосочков с целью профилактики рака.
Абсолютные показания для удаления анальных сосочков оперативным путем имеются при следующих осложнениях: периодическое выпадение и ущемление внутренних анальных сосочков с болевыми и другими постоянными или периодическими неприятными субъективными ощущениями у больного; упорная параанальная экзема и зуд заднего прохода, вероятная причина которых — наличие анальных сосочков; острое или хроническое воспаление анальных сосочков — папиллит с субъективными жалобами при безуспешности консервативного лечения; изъязвление анального сосочка, тем более с грибовидными разрастаниями грануляций, подозрение на злокачественное перерождение анального сосочка.
Если гипертрофированный анальный сосочек является одиночным и не сочетается с другими проктологическими заболеваниями, то он может быть удален в амбулаторных условиях. При этом не обязательно проводить какую-либо специальную подготовку. Больной не всегда может сделать дома клизму. А если сделает, то в прямой кишке остается жидкий кал, который в последующем, во время операции или в ближайшие часы после нее, может инфицировать рану. По этим же соображениям мы не рекомендуем прием слабительных. Можно сделать эту небольшую операцию без всякой подготовки у больного, обратившегося на поликлинический прием.
Во время моего лечения в одном из санаториев Кисловодска ко мне амбулаторно обратилась медицинская сестра санатория С. Это была хорошо сложенная, с повышенным питанием девушка в возрасте 21 года. У нее имелся необыкновенно крупный размером 3 х 3 см, плотный, с конусообразными разрастаниями на свободной поверхности наружный анальный сосочек, располагавшийся около задней спайки анального кольца (на 5 часах). Сосочек на 2/3 выстоял из заднего прохода, 1/3 его основания уходила в глубину задней стенки анального канала.
Единственная жалоба пациентки была — это образование мешает совершать туалет после дефекации.
Под местной анестезией наружный анальный сосочек был удален. На кожную рану наложено 4 кетгутовых шва. В тот же вечер без моего ведома и разрешения С. была на танцевальной площадке, принимала участие в танцах. На следующий день вышла на работу. Наступило выздоровление.
При сочетании гипертрофии анальных сосочков с другими заболеваниями прямой кишки (геморрой, хронический парапроктит, трещины заднего прохода и др.), при которых применяется оперативное лечение в условиях стационара, производится одновременное удаление анальных сосочков, даже если они и не вызывают жалоб. Удаление множественных анальных сосочков следует также производить в больничных условиях. При этом больному вечером накануне операции и утром в день операции ставят клизму, сбривают волосы в области промежности. Больной принимает утром в день операции гигиеническую ванну.
После местной анестезии в прямую кишку вводят ректальное зеркало. Анальный сосочек захватывают кровоостанавливающим зажимом, натягивают и отсекают у основания. При наличии широкого основания клиновидно иссекают анальный сосочек. При этом нужно стараться удалять меньше кожи. Это особенно важно, если удаляется несколько или много внутренних и наружных анальных сосочков. Накладывать кровоостанавливающие лигатуры и кожные швы не обязательно. Достаточно ввести в анальный канал асептический или антисептический тампон и прижать им рану (раны) в течение 2—3—5 минут. Тампон удаляют через сутки.
Имея в виду то положение, что ближайшая к воспаленному внутреннему анальному сосочку крипта также нередко бывает воспалительно изменена, Cantor рекомендует удалять анальный сосочек с прилежащей криптой и с обязательным треугольным иссечением кожи для лучшего дренирования раны.
