Перфоративные язвы двенадцатиперстной кишки. Стеноз при язве двенадцатиперстной кишки.
Задачами хирурга при лечении пациентов с перфоративной язвой являются, во-первых, спасение жизни пациента, а во-вторых, проведение окончательного лечения язвы. У некоторых пациентов обе цели могут быть достигнуты выполнением одной операции.
Наиболее часто выполняемой при лечении перфоративной дуоденальной язвы операцией является простое ушивание язвы с оментопластикой. У 30—50% пациентов после такого лечения язва рецидивирует, и для завершения лечения их необходимо оперировать повторно. Остальные излечиваются и не нуждаются в дальнейших вмешательствах, особенно в настоящее время при наличии эффективных противоязвенных средств.
Если пациент молод и имеется незначительное инфицирование брюшной полости, можно выполнить резекцию 2/3 желудка. Не следует производить гемигастрэктомию со стволовой ваготомией из-за опасности инфекционных медиастинальных осложнений.
В некоторых случаях возможно иссечение зоны язвы, располагающейся всегда на передней поверхности, и выполнение пилоропластики. Некоторые хирурги в дополнение к простому прошиванию язвы выполняют проксимальную желудочную ваготомию. По причинам, упомянутым выше, следует отметить, что при наличии инфекционного процесса в брюшной полости нельзя подвергать пациента опасности развития медиастинита, открывая заднее средостение.
Если на фоне медикаментозного лечения, интубации желудка и восстановления электролитного баланса не наступило улучшения состояния пациента, — необходимо хирургическое вмешательство. Операцией выбора является гемигастрэктомия со стволовой ваготомией. Производить проксимальную желудочную ваготомию не рекомендуется из-за наличия стеноза. Если хирург не может произвести резекцию желудка, можно прибегнуть к стволовой ваготомии с пилоропластикой. Следует отметить, что у пациентов со стенозом не всегда можно выполнить обычную пилоропластику. В этих случаях можно выполнить гастроэнтеростомию или гастродуоденостомию по Jaboulay.
Места для стволовой ваготомии.
На схеме более темной зоной указан уровень выполнения стволовой ваготомии. При стволовой ваготомии блуждающие нервы пересекают на уровне абдоминального отдела пищевода, до того как передний блуждающий нерв отдает печеночную ветвь, а задний — чревную ветвь. Стволовая ваготомия устраняет парасимпатическую иннервацию большинства органов брюшной полости, таких как желчный пузырь, желчевыводящие пути, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка и проксимальный отдел ободочной кишки. Ее всегда следует дополнять дренирующей операцией.