В медицинской литературе часто используют термин «гастродуоденальные язвы», включающий язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, полагая, что это идентичные заболевания. Хотя некоторые авторы и разделяют это мнение, большинство гастроэнтерологов признают этиологические, клинические и терапевтические различия между обоими состояниями.
Для описания хирургического лечения пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки мы будем пользоваться следующей схемой.
А Язва желудка
1. Показания к оперативному лечению.
2. Выбор оперативного вмешательства при язвах желудка.
3. Язвы желудка, осложненные кровотечением, перфорацией плп стенозом.
Б. Язва двенадцатиперстной кишки
1. Показания к оперативному лечению.
2. Выбор оперативного вмешательства при язвах двенадцатиперстной кишки, резистентных к медикаментозному лечению.
3. Язвы двенадцатиперстной кишки, осложненные кровотечением, перфорацией или стенозом.
В 1963 г. Daintree Johnson), используя анатомические и физиологические критерии, предложил классифицировать язвы желудка на три типа:
Тип I. Язвы, локализованные на малой кривизне тела желудка.
Тип II. Сочетание язвы желудка типа I и дуоденальной язвы, активной или зажившей.
Тип III. Язвы препилорической зоны желудка.
Язвы желудка I типа обычно сочетаются с низкой кислотопродуцирующей функцией желудка, слизистая желудка часто атрофична. Пациенты с язвами П типа по Johnson (сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки) часто имеют желудочную гиперсекрецию или, по крайней мере, нормальный уровень желудочной секреции. Язвы III типа, или препилорические, часто сходны с дуоденальными язвами и часто сочетаются с желудочной гиперсекрецией.
Показания к операции при язве желудка.
Язвы желудка, оказавшиеся доброкачественными, следует всегда лечить консервативно. Об оперативном вмешательстве следует думать при язвах, резистентных к консервативному лечению или когда нельзя исключить малигнизацию. В медицинской литературе можно встретить упоминание о «неустранимости» желудочных и дуоденальных язв или термин «неустранимые» язвы. Это неверно, так как язва, которую нельзя излечить консервативными методами, может быть излечена хирургически. Это значит, что нет «неустранимой» язвы, а есть язва, резистентная к медикаментозному лечению (но излечимая хирургическими методами). 15—20% язв желудка устойчивы к медикаментозному лечению, а около 50% язв, которые излечиваются с помощью консервативной терапии, могут рецидивировать. Эти рецидивы могут сопровождаться кровотечением, перфорацией или стенозом.
Если имеются частые рецидивы, нельзя настаивать на консервативном лечении, так как возможны острые осложнения, которые могут привести к экстренной операции.
Если язва желудка полностью не зарубцевалась при консервативном лечении в течение 12 недель, то она устойчива к медикаментозному лечению или малпгнизирована, даже если результаты выполненных ранее морфологических исследований биоптатов отрицательны.
Сегодня относительно легко отличить доброкачественную язву от малигнизированной. Адекватное рентгенологическое исследование, проведенное опытным рентгенологом, очень важно, но фибро-гастроскопия с получением 4 и более биоптатов и мазков для цитологического исследования, несомненно, является основой дифференциальной диагностики.
При эндоскопическом исследовании не всегда удается полностью осмотреть имеющуюся язву из-за ее локализации, а иногда невозможно взять адекватную биопсию или цитологические отпечатки. С другой стороны, следует помнить, что малигнизированная язва может исчезнуть при медикаментозном лечении и покрыться желудочным эпителием нормального вида. Эти наблюдения нацеливают на необходимость строгого периодического контроля, по крайней мере, в течение 2 лет. В случае любых сомнений необходимо рекомендовать оперативное лечение. Хирургическое лечение следует рекомендовать, когда язвы легко заживают, но быстро рецидивируют, хотя гистологические исследования не выявляют никаких признаков малигнизапии.
