Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Операции при параэзофагеальных грыжах.
Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы встречаются реже. Они отличаются от скользящих грыж тем, что пищеводно-желуцочный переход остается фиксированным к преаортальной фасции и медиальной дугообразной связке ниже диафрагмы. При этих грыжах нет недостаточности кардии. Параэзофагеальные грыжи имеют перитонеальный мешок, окружающий желудок, мигрировавший в грудную клетку. Осложнения параэзофагеальных грыж исключительно механические, иногда очень серьезные. Желудок постепенно поднимается в грудную клетку сначала фундальным отделом, а затем и большой кривизной, которая, поднимаясь, поворачивается вверх, в то время как малая кривизна остается в нижнем положении. Со временем в грудную полость может мигрировать весь желудок, окутанный париетальной плеврой. Несмотря на миграцию всего желудка в грудную клетку вместе с миграцией других органов брюшной полости, пищеводно-желуцочный переход остается фиксированным в нормальной поддиафрагмальной позиции. В некоторых случаях пищеводно-желуцочный переход может также мигрировать в грудную клетку, тогда имеет место смешанная грыжа, при которой часто встречается недостаточность кардии.
Смертность при осложнениях параэзофагеальных грыж высока, поэтому, хотя эти грыжи и протекают бессимптомно, желательно оперировать таких пациентов до возникновения осложнений, пока по общему состоянию они смогут перенести операцию. Показано, что пациентов следует оперировать, когда в грудную клетку мигрирует 60—70% желудка. Операция при параэзофагеальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы легче, чем при скользящей грыже, так как в большинстве случаев нет необходимости производить ангарефлюксную операцию. Низводят желудок и другие органы, мигрировавшие в грудную полость, резецируют грыжевой мешок и ушивают отверстие в диафрагме. Если пищеводно-желуцочный переход фиксирован ниже диафрагмы, необходимо принять меры предосторожности, чтобы не нарушить эту фиксацию. Антирефлюксную операцию следует производить только при смешанных грыжах. Некоторые авторы, однако, рекомендуют производить антирефлюксные операции во всех случаях параэзофагеальных грыж. Полное предоперационное обследование пациентов помогает решить вопрос о наличии сопутствующей скользящей грыжи срефлюксом. Хирургический доступ при параэзофагеальных грыжах не сложен, обычно операцию выполняют через брюшную полость. У пациентов с симптомами, свидетельствующими об осложнении грыжи заворотом, ущемлением, ишемией, гангреной или перфорацией, следует использовать торакальный или торакоабдоминальный доступ. Абдоминальный доступ автор использует в неосложненных случаях. При необходимости можно дополнить его торако-томией у пациентов, у которых грыжевой мешок сращен со средостением или желудок сращен с грыжевым мешком. Описываемый метод предложен Ellis исоавт.
Произведена верхняя срединная лапаротомия. Если необходимо более широкое операционное поле, резецируют мечевидный отросток и продлевают разрез на 5 или 6 см ниже пупка. Вскрывают брюшину, вставляют большой самоудерживающийся ретрактор Balfour. Полезно иметь в распоряжении ручной ретрактор, чтобы приподнять нижнюю часть грудины и реберного края и облегчить осмотр пищеводного отверстия диафрагмы. На рисунке показано, что у пациента с бессимптомным течением заболевания в грудную клетку мигрировало более половины желудка. Ретрактором Harrington приподнимают левую долю печени. Как отмечалось ранее, для хорошей визуализации пищеводного отверстия диафрагмы не всегда необходимо пересекать левую треугольную связку печени. У некоторых пациентов желудок целиком поворачивается и поднимается в грудную клетку. Ротация желудка может увлекать большой сальник и поперечную ободочную кишку. В некоторых случаях петли тонкого кишечника также мигрируют в грудную клетку.
С помощью осторожной тракции правой рукой желудок опускают в брюшную полость. То же самое делают, если в грудную клетку мигрировал другой орган. У некоторых пациентов имеются сращения желудка с грыжевым мешком. То же может быть и с другими мигрировавшими органами. В таких ситуациях иногда бывает очень трудно низвести орган с использованием лишь абдоминального доступа. Тогда разрез можно продлить на грудную клетку, но лучше ушить абдоминальный разрез, изменить положение пациента и далее оперировать параэзофагеальную грыжу торакальным доступом.
После низведения желудка резецируют грыжевой мешок, осуществляя тракцию вниз в брюшную полость зажимом Allis или Babcock и применяя тупое разделение тканей. Грыжевой мешок необходимо резецировать для предотвращения возможного рецидива грыжи.
Желудок низведен в брюшную полость, и грыжевой мешок резецирован. Остальная часть операции состоит в ушивании пищеводного отверстия диафрагмы отдельными шелковыми и хлопковыми швами, как можно видеть на рисунке. Ушивание производят спереди желудка, а не сзади, как при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюксом, чтобы не нарушить нормальную фиксацию пищеводно-желудочного перехода к преаортальной фасции и медиальной дугообразной связке.
Ушивание пищеводного отверстия диафрагмы спереди желудка завершено; проверяют правильность наложения шва. Если кончик правого указательного пальца можно продвинуть между стенкой пищевода с назогастральным зондом (18 F) внутри и краем пищеводного отверстия, ушивание можно считать правильным. У пациентов, у которых большая часть желудка или весь желудок, так же как и другие органы брюшной полости, мигрировали в грудную клетку, целесообразно закончить операцию гастростомиеи, как показано на вставке. Гастростома фиксирует желудок к брюшной стенке, уменьшая вероятность рецидива путем миграции желудка в грудную клетку.
