Пациенты, страдающие кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, должны быть обследованы специализированной бригадой для решения вопроса о наиболее адекватном лечении в каждом отдельном случае. Таких пациентов необходимо классифицировать в соответствии с функциональным состоянием их печени по Child— Pugh. Дополнительно нужно оценить их обшее состояние, питание, состояние сердечно-сосудистой системы и почек. Если возможно, необходимо произвести биопсию печени для определения состояния паренхимы печени и, таким образом, выявить наличие некроза печеночных клеток, лейкоцитарной полинуклеарной инфильтрации и телец Mallory.
Группа С по классификации Child—Pugh характеризуется наиболее серьезными изменениями в печени. Независимо от применяемой терапии риск в этой группе наиболее высокий.
Давление заклинивания печеночных вен измеряется путем катетеризации нижней полой вены. Давление в пульпе селезенки можно измерить чрескожно. Портальное давление также можно измерить с помощью чрескожной чреспеченочной катетеризации пли через пупочную вену.
Дуплексная ультрасонография — неинвазивный метод, обеспечивающий хорошую корреляцию. С его помощью определяют количественные характеристики и направление венозного кровотока в воротной вене. В случаях, когда с помощью дуплексного ультрасонографического исследования установлено, что кровоток через портальную вену отсутствует, не имеет смысла накладывать спленоренальный шунт по Warren. В таких случаях при наличии показаний к операции необходимо накладывать портокавальный анастомоз.
Оценка клинического статуса пациентов с портальной гипертензией должна завершаться ангиографическим исследованием чревного ствола и верхней брыжеечной артерии с наблюдением венозной фазы, для того чтобы определить проходимость, калибр, локализацию, а также возможное наличие анатомических вариантов портальной, селезеночной и верхней брыжеечной вен. Катетеризацией полой вены через бедренную вену можно контрастировать левую почечную вену для определения ее длины и калибра. Это необходимо для решения вопроса о возможности наложения дистального спленоренального шунта.
С 1980 г. достаточно популярным методом лечения варикозного расширения вен пищевода стала эндоскопическая склеротерапия. Склеротерапию можно использовать во время кровотечения или после него. В настоящее время эндоскопическая склеротерапия является методом выбора при лечении варикоза вен пищевода. Наложение анастомозов между воротной веной и системным кровотоком применяют все реже и реже, и обычно лишь в случаях неудачной эндоскопической склеротерапии.
При лечениии портальной гипертензии необходимо различать две разные ситуации:
1. Неотложная помощь при остром кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода.
2. Избирательное лечение пациентов без кровотечения в настоящее время, но имевших кровотечение из варикозных вен. У таких пациентов есть вероятность рецпдпва опасного для жизни кровотечения.
Неотложная помощь пациентам с портальной гипертензией и кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода
Варикозным расширением вен пищевода вызвано преобладающее число острых кровотечений у пациентов с алкогольным циррозом Лаэннека. Тяжесть кровотечения у них накладывается на органические изменения, которые еще больше усугубляют положение пациента. Обычно эти пациенты пониженного питания, имеют выраженные нарушения функции печени, пониженную свертываемость крови, инфекционные процессы, сердечно-легочную и почечную недостаточность и т. д. Необходимо помнить, что у пациентов даже с бесспорным циррозом печени причиной кровотечения не всегда могут быть варикозно расширенные вены пищевода. Примерно у 50% пациентов с циррозом печени причиной кровотечения могут быть эрозивный гастрит и язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Поэтому больных циррозом печени с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо обследовать для установления источника кровотечения. Наиболее эффективной процедурой при этом является эзофагогастроскопия. Во время эндоскопического исследования наблюдают варикозно расширенные вены в подслизистом слое дистального отдела пищевода, образующие три, иногда четыре продольных столба, расширенных и извитых, с синеватым оттенком, вызванным истончением слизистой над варикозными узлами. Если у пациента имеется кровотечение из варикозных вен и количество крови умеренное, то обычно возможно идентифицировать кровоточащий сосуд и немедленно начать введение склерозирующего раствора. В 70—90% случаев с помощью склеротерапии удается остановить кровотечение. Склерозпрующую терапию повторяют через 48—72 ч или, если необходимо, раньше. Затем инъекции следует выполнять один или два раза в неделю до достижения надежного гемостаза.
В 20—30% случаев во время пребывания пациента в стационаре кровотечение повторяется. У пациентов с профузным кровотечением, когда невозможно четко видеть место кровотечения, можно ввести вазопрессин с одновременным назначением нитроглицерина. Вазопрессин вызывает сокращение артериол во внутренних органах, уменьшая портальное давление и способствуя гемостазу. Однако это может вызвать сердечную аритмию, предсердечные боли, инфаркт миокарда, а в некоторых случаях — некроз кишечника. Этот эффект можно предупредить назначением нитроглицерина или изопротеренола. Вазопрессин вводят внутривенно в дозе 0.4 ЕД/мин. Нитроглицерин можно дать сублпнгвально в дозе 0.4 мг каждые 30 мин или внутривенной инфузией 0.4 ЕД/мин.
В настоящее время часто используется терлипрессин. Это синтетический аналог вазопрессина, который в организме медленно превращается в вазопрессин, вызывая меньший кардиотоксический эффект. Терлипрессин вводится болюсом по 2 мг каждые 6 ч.
Некоторые эндоскописты, если не могут четко видеть кровоточащую вену, применяют введение склерозирующего препарата вслепую. Такая практика крайне опасна и чаще может привести к изъязвлению или перфорации пищевода, чем в случаях, когда кровоточащая вена хорошо видна. В такой ситуации предпочтительнее использовать ранее упоминавшиеся фармацевтические препараты. Если это неэффективно пли вызывает сильные побочные эффекты, то. хотя бы для временной остановки кровотечения, можно прибегнуть к использованию зонда Sengstaken—Blakemore. Это позволит провести склеротерапию с наибольшей точностью.
От прямого хирургического доступа к варикозным узлам пищевода — торакального или абдоминального — практически отказались по причине многочисленных осложнений и частых реппдпвов. Такпе же неприятности наблюдаются и при азигопортальном разъединении, которое начал выполнять Norman Tanner в 1950 г. в Лондоне. Эта операция неоднократно подвергалась модификациям без заметного улучшения результатов.