Удаление конкрементов общего желчного протока лапароскопическим методом
Удаление конкрементов общего желчного протока лапароскопическим методом — несомненно, более сложная и более рискованная операция, чем открытое вмешательство. Несмотря на значительный прогресс в развитии лапароскопической хирургии, доказано, что все конкременты из общего желчного протока удалить невозможно. Поэтому следует отметить, что техника удаления конкрементов лапароскопическим путем находится еще на стадии развития.
Конкременты общего желчного протока иногда можно удалить через пузырный проток, в других случаях — с помощью холедохотомии.
Прежде чем вскрыть общий желчный проток, необходимо попытаться удалить конкременты чреспузырным методом. Такой способ приемлем, но имеет значительные ограничения. Некоторые из этих ограничений приведены ниже:
1. Этим приемом возможно удалить только мелкие, свободно лежащие конкременты.
2. Просвет пузырного протока должен быть достаточным для экстракции конкрементов.
3. Если просвет пузырного протока недостаточно широк, его нужно расширить.
4. Трудно или невозможно удалить конкременты, если пузырный проток имеет стриктуры, фиброзно изменен пли не поддается расширению.
5. Наличие большого числа клапанов Гапстсра может сделать удаление конкрементов трудным или невозможным.
6. Этим способом невозможно или очень трудно удалить вколоченные конкременты.
7. Через пузырный проток можно удалить один или два конкремента, и редко — больше.
8. Можно удалять лишь конкременты общего желчного протока, но не конкременты общего печеночного протока или его ветвей.
9. Для удаления конкрементов обшего желчного протока через пузырный проток последний должен впадать под острым пли прямым углом в правый край общего протока.
10. Трудно пли невозможно удалить конкременты из общего желчного протока, если пузырный проток впадает в левый край общего протока, идет параллельно или по спирали, когда он проходит впереди или позади общего протока.
Экстракция конкрементов общего желчного протока путем холедохотомии во время лапароскопической операции также имеет ограничения. Вот некоторые из них:
1. Необходимо, чтобы четко была видна супрадуоденальная часть общего желчного протока.
2. Общий желчный проток должен иметь диаметр не менее 10 мм.
3. Он не должен быть окруженным воспалительной тканью.
4. Проток не должен быть окружен чрезмерно развитым венозным сплетением.
5. Вколоченные конкременты удалить очень трудно или невозможно даже с помощью катетера для эмболэктомии.
6. Крупные конкременты удается извлечь крайне редко.
7. Обычно трудно герметично закрыть холедохотомическое отверстие и ввести Т-образную трубку, что увеличивает риск очень серьезных осложнений: развития стриктур общего желчного протока и образования желчных свищей.
8. Применение таких инструментов, как тонкий гибкий холедохоскоп с изгибаемой концевой частью, очень полезно, но не заменяет хирургу тактильных ощущений.
Удаление конкрементов через пузырный проток
Конкременты общего желчного протока можно удалять через пузырный проток с помощью корзинок Dormia под рентгенологическим контролем с электронным усилителем изображения. Однако извлечение конкрементов корзинками Dormia может привести к серьезным осложнениям, таким, как повреждение общего желчного протока и фатерова сосочка. Ревизия общего желчного протока и удаление конкрементов корзинкой Dormia должны выполняться очень опытными хирургами с предельной осторожностью.
Прежде чем захватить конкремент корзинкой Dormia, необходимо убедиться, что она прошла через пузырный проток, а не перфорировала его. Вместо корзинки Dormia можно использовать спиральную корзинку 4-5 F (Model G.U. 6354 Baxter, Deerfield, III), которая будет описана ниже.
В последнее время все чаще используют волоконные холедохоскопы с изгибаемой концевой частью. Для удаления конкрементов корзинку Dormia проводят через холедохоскоп под контролем зрения.
Удаление конкрементов с помощью холедохотомии
Достаточно часто удалить конкременты общего желчного протока через пузырный проток невозможно. В таких случаях конкременты нужно удалять путем супрадуоденальной холедохотомии. Для выполнения холедохотомии необходимо сохранять первоначальное натяжение желчного пузыря, чтобы удержать смещенную печень и получить доступ к супрадуоденальному отделу общего желчного протока. Наилучший обзор этой области достигается при использовании лапароскопа с угловой оптикой в 30—45°. Перед выполнением холедохотомии необходимо выделить сегмент супрадуоденальной части холедоха длиной 12—15 мм, затем скальпелем №11, закрепленным на лапароскопическом иглодержателе, или микроножницами выполнить продольный разрез передней стенки длиной 10 мм.
Конкременты можно извлечь через холедохотомическое отверстие с помощью корзинки Dormia, спиральной корзинки для камней 4—5 F или с помощью корзинки Dormia, введенной через гибкий холедохоскоп. В отличие от чреспузырного доступа, холедохотомия дает возможность удалить конкременты из общего желчного протока, общего печеночного протока, а иногда и из его ветвей. Естественно предполагать, что с помощью корзинки Dormia, введенной через гибкий холедохоскоп, можно удалить лишь мелкие конкременты. Пользуясь холедохоскопом, очень полезно иметь две видеокамеры: одну для лапароскопического изображения, а другую — для холедохоскопического. Закрытие холедохотомического отверстия и введение Т-образной трубки могут оказаться достаточно сложными манипуляциями, поэтому очень удобно использовать проводник Т-образной трубки (Gerald Medical,Charlton, Mass.) Холедохотомическое отверстие закрывают узловыми викриловыми швами с помощью лапароскопического иглодержателя. Пациентам, которым выполнена холедохотомия и введена Т-образная трубка, в подпеченочном пространстве оставляют дренажную трубку для длительной аспирации.
Пациентам с подозрением на наличие конкрементов общего желчного протока или клиническими проявлениями, подтвержденными при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), перед операцией обычно выполняют эндоскопическую сфинктеротомию с экстракцией конкрементов. Если нет возможности выполнить эндоскопическую сфинктеротомию или извлечь с ее помощью все конкременты не удалось, необходимо прибегнуть к открытой операции.
Пациентам, у которых до операции наличия конкрементов в общем желчном протоке не предполагалось, но они были выявлены при лапароскопической холангиографии, опытные хирурги могут попытаться удалить их во время операции чреспузырным доступом или путем холедохотомии. Если извлечь конкременты не удалось, переходят к открытой операции. Хирургам, не имеющим опыта лапароскопического удаления конкрементов общего желчного протока, следует сразу переходить к открытой операции. Выполнять экстракцию конкрементов общего желчного протока путем послеоперационной эндоскопической сфинктеротомии, по мнению некоторых хирургов, нецелесообразно.
