Обычно клиническая и интраоперационная диагностика холедохоцеле затруднена по следующим причинам:
1. Наличие у пациентов не специфических симптомов.
2. С помощью имеющихся в настоящее время методов исследования точная диагностика редко возможна.
3. Интраоперационная диагностика трудна, если хирург недостаточно информирован об особенностях этой патологии и хирургических методах ее диагностики.
4. Перед резекцией холедохоцеле важно точно определить вариант имеющейся аномалии и ее отношение к общему желчному и панкреатическому протокам, потому что способы резекции в каждом случае различны. Холедохоцеле -очень редкая патология, и нет хирургов, имеющих большой опыт в диагностике этой болезни. С другой стороны, важно распространять больше информации об этой аномалии для облегчения диагностики и проведения адекватного хирургического лечения. Более 50% пациентов с холедохоцеле моложе 30 лет.
У указанных пациентов имеются некоторые клинические проявления: неясная диспепсия; обычные симптомы, характерные для патологии желчных путей, которые облегчаются на фоне симптоматической терапии. Может отмечаться умеренная боль в правом верхнем квадранте живота, а иногда и рвота. У некоторых пациентов имеется перемежающаяся желтуха. Реже, когда холедохоцеле очень больших размеров, у отдельных больных бывает клиническая картина нарушения дуоденальной проходимости. У одних пациентов имеются кровотечения, обусловленные эрозиями слизистой, у других можно наблюдать острый рецидивирующий панкреатит, вызванный перемежающейся обструкцией панкреатического протока, и т. д.
Если киста общего желчного протока больших размеров, то при рентгенографическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки выявляется опухолевидное образование в нисходящей части двенадцатиперстной кишки, что может привести к установлению ошибочного диагноза доброкачественной опухоли.
Киста общего желчного протока. Эндоскопическая ретроградная холангиография.
Веретенообразное расширение дистального отдела общего печеночного протока (обозначено большими белыми стрелками) и проксимального и среднего отделов общего желчного протока.
Диаметр дистальной части общего желчного протока (обозначен маленькой белой стрелкой) в норме.
Аномалии протока поджелудочной железы (обозначен черной стрелкой) не выявлено.
Эндоскопическое исследование обычно выявляет гладкий инфильтрат, покрытый неизмененной слизистой двенадцатиперстной кишки, что можно расценить как доброкачественную опухоль. Если удается канюлировать общий желчный проток и выполнить эндоскопическую ретроградную холангиографию, установить точный диагноз можно с большей степенью вероятности. Внутривенная холецистохолангиография не всегда помогает диагностике, но иногда может выявить полость в желчном пузыре и общем печеночном протоке, внешне неизмененном.
Хирургическое вмешательство обычно производят через продольный или субкостальный разрез в правом верхнем квадранте живота. Необходимо всегда начинать вмешательство с широкой мобилизации по Vautrin— Kocher и очень осторожной пальпации нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Когда киста общего желчного протока хорошо развита, тщательной пальпацией можно определить патологические изменения внутри двенадцатиперстной кишки. Если киста маленькая, то пальпация чаще всего не дает положительных результатов. Для точной диагностики необходимо произвести продольную дуоденотомию в нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Холедохоцеле имеет вид эластичного инфильтрата яйцевидной формы, покрытого неизмененной слизистой двенадцатиперстной кишки. Этот инфильтрат четко выступает в просвет двенадцатиперстной кишки. Размеры инфильтата варьируют от 2 до 15 см в длину и от 2 до 12 см в ширину. Наружная стенка холедохоцеле образована слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки. Внутренняя стенка холедохоцеле выстлана слизистой оболочкой, которая может иметь гистологические признаки слизистой двенадцатиперстной кишки, или желчных путей, или сразу обоих типов этих слизистых
Когда диагноз кисты общего желчного протока подтвержден, следующий шаг — определение варианта кисты, потому что для лечения терминальных или латеральных кист сосочка используют различные хирургические приемы. Общие проявления обоих вариантов очень схожи, но их можно распознать, если провести более детальное исследование и найти различия. Терминальный вариант холедохопеле имеет на своей поверхности отверстие для оттока желчи и панкреатического секрета. Если кисту сжать, обычно появляется несколько капелек желчи. Если сжать желчный пузырь, то желчь обычно вытекает на поверхность холедохоцеле. При введении резинового катетера через обшее отверстие, он обычно останавливается, так как заворачивается в инфильтрате кисты. В некоторых случаях киста общего желчного протока вместо одного отверстия, включающего общий желчный и панкреатический протоки, имеет два раздельных отверстия: одно соответствует общему желчному протоку, а второе — панкреатическому. В 40—50% случаев, описанных в литературе, кистозный мешок содержит желчные конкременты, обычно застойного типа. Для получения более точной информации о состоянии и взаимоотношении желчных путей и общего желчного протока с холедохопеле крайне важно выполнить интраоперационную холангиографию.
При латеральном сосочковом варианте холедохоцеле выходного отверстия желчного и панкреатического протоков не видно, потому что желчь и панкреатический секрет проходят через сосочек, не имеющий анатомических отклонений. Если катетер свободно проходит через большой дуоденальный сосочек, то он пройдет и в общий печеночный проток.
После точной диагностики кисты и ее варианта, можно произвести резекцию кисты наиболее подходящим для каждого случая методом, как будет описано далее.
