Повреждения холедоха в месте слияния печеночных протоков и операции при них.
В случаях, когда хирургическое повреждение локализуется в месте соединения правого и левого печеночных протоков, и оба протока оказываются разделенными из-за отсутствия общего печеночного протока, восстановление целостности желчных путей — очень сложная задача, полная неожиданностей. Для того чтобы попытаться найти выход из создавшегося положения, хирург может попробовать применить метод Cattell.
Этот прием состоит из параллельного сшивания обоих протоков двумя рядами шелковых или хлопковых швов: один ряд по верхней поверхности протоков, второй— по нижней. Затем перегородку между протоками рассекают ножницами, чтобы сформировать единый анастомоз с тощей кишкой. На рисунке можно видеть правый печеночный проток, сшитый с левым печеночным протоком, перегородку между которыми рассекают прямыми ножницами. Крайне трудно провести перед операцией транспеченочные катетеры, которые облегчают идентификацию печеночных протоков (правого и левого) и во время операции могут быть заменены длинными силастиковыми или латексными трубками.
После операции эти трубки будут использоваться для дренирования и в качестве стентов. При этом вмешательстве использование операционного микроскопа или лупы обязательно.
Перегородка, соединяющая оба протока, рассечекается. Это увеличивает диаметр анастомоза и облегчает подшивание к тощей кишке. Углы нового печеночного протока натягивают с помощью направляющих швов. Выключенный по Roux-en-Y участок петли тощей кишки с закрытым концом приближен к соединенным печеночным протокам. Петлю тощей кишки удерживают на месте атравматическим зажимом Duval. Разрез, используемый для создания анастомоза, изображен пунктирной линией, проведенной по противобрыжеечному краю петли.
Линия заднего шва завершена, и начато наложение переднего шва синтетическими рассасывающимися нитями 3-0. Некоторые хирурги предпочитают шелк или лен.
Завершают передний ряд швов. Завершив формирование анастомоза, необходимо наложить несколько швов между серозно-мышечным слоем тощей кишки и глиссоновой капсулой. Они будут поддерживать кишечную петлю и уменьшат натяжение линии шва.
В случаях, когда невозможно соединить левый и правый печеночный протоки для формирования единого анастомоза, как было показано прежде, нужно соединить каждый проток отдельным анастомозом с тощей кишкой. Для наложения этого анастомоза необходимо выделить печеночные протоки из паренхимы печени, а это непростая задача. Анастомозирование каждого протока с тощей кишкой выполняют по методике, описанной на предыдущих рисунках. В таких случаях крайне важно перед операцией провести транспеченочные катетеры. Эти катетеры нужно заменить латексными или силастиковыми трубками, которые в послеоперационном периоде будут выполнять функцию стентов.
