Вколоченные камни большого дуоденального сосочка. Извлечение камней через пузырный проток.
В большинстве случаев конкременты общего желчного протока локализуются над его интрамуральной, или суженной, частью. В некоторых случаях конкременты могут локализоваться в суженной зоне дистального сегмента обшего желчного протока и в большом дуоденальном сосочке. Обычно неущемленные конкременты фатерова сосочка относительно легко удаляются с помощью ложечек, иногда таким образом можно удалить даже ущемленные камни. Если конкремент, ущемленный в большом дуоденальном сосочке, не удается удалить сразу, следует отказаться от дальнейших попыток. В таком случае лучше выполнить трансдуоденальную сфинктеротомию. При повторных попытках удаления ущемленных конкрементов путем супрадуоденальной холедохотомии можно травмировать сосочек, что приводит к его отеку, гематоме, разрыву фатерова сосочка или образованию ложного хода. Когда конкремент ущемляется в большом дуоденальном сосочке, вначале это приводит к спазму и отеку сосочка, а позже — к склерозированию и образованию своеобразной ловушки для конкремента.
Иногда несколько мелких ущемившихся конкрементов, соединяясь между собой и будучи мягкими по консистенции, образуют тестоподобную замазку. В этих случаях, даже полностью удалив этот тестоподобный материал, нельзя быть уверенным, что сосочек свободен от конкрементов. Техника удаления ущемленных конкрементов большого дуоденального сосочка будет описана ниже.
Локализация конкрементов в дивертикулоподобном кармане нижнего конца общего желчного протока наблюдается нечасто. Диагностика и удаление таких конкрементов затруднены. Исследующий инструмент свободно проходит через общий желчный проток и фатеров сосочек. Иногда эти конкременты можно пропальпировать, но, так как зонды проходят в двенадцатиперстную кишку беспрепятственно, хирург полагает, что это узелки хронического панкреатита. Достоверный и объективный диагноз при этой локализации камней можно получить только с помощью интраоперационной холангиографии, которая выявит наличие одного или нескольких конкрементов, застрявших в дивертикулярном кармане. Иногда эти конкременты плотно сращены со стенкой дивертикула, что затрудняет их освобождение. Попытки удаления этих конкрементов путем супрадуоденальной холедохостомии очень опасны и могут повлечь за собой серьезные осложнения. Несмотря на то. что дивертикулярные карманы обычно развиваются над суженной зоной дистального общего желчного протока, с течением времени расширение обычно распространяется и на эту суженную зону.
Наиболее приемлемая техника удаления конкрементов из таких дивертикулов — трансдуоденальная сфинктеротомия, которая будет описана далее.
В преобладающем большинстве случаев конкременты ретропанкреатической части общего желчного протока, включая ущемленные, можно удалить посредством супрадуоденальной холедохотомии. Однако, в редких случаях один или более ретропанкреатических конкрементов могут быть так плотно срашены со стенкой общего желчного протока, что их удаление становится трудным и опасным. В таких случаях рекомендуется использовать ретродуоденатьный панкреатический доступ через вырезку или заднюю поверхность поджелудочной железы, рассекая общий желчный проток в том же участке, где ущемлен конкремент. Эти конкременты обычно большого размера. Технические детали их удаления будут даны ниже.
Извлечение камней через пузырный проток.
У пациентов с общим желчным протоком нормального калибра, содержащим один или два конкремента, можно попытаться удалить их через пузырный проток, чтобы избежать выполнения холедохотомии на суженном общем желчном протоке.
Для выполнения этого технического приема необходимо, чтобы пузырный проток был расширен или растянут. Кроме того, общий желчный проток должен содержать один или два конкремента, локализация которых четко установлена с помощью интраоперационной холангиографии. Невозможно применить эту методику, когда пузырный проток соединяется с общим желчным протоком под очень острым углом или идет параллельно общему желчному протоку. Удаление конкрементов невозможно и в случае, когда пузырный проток соединяется с общим желчным протоком по его внутреннему краю, на его передней или задней стенке, а также, когда пузырный проток имеет спиральный ход. Нецелесообразно использовать эту технику, если общий желчный проток содержит более двух конкрементов. Не следует пытаться удалить через пузырный проток также конкременты общего печеночного или внутрипеченочных протоков. Конкременты общего желчного протока удаляют тонкой ложечкой из мягкого металла. С помощью этой методики можно исследовать большой дуоденальный сосочек.
Когда конкременты удалены, производят контрольную интраоперационную холангиографию через пузырный проток, чтобы удостовериться, что общий желчный проток не содержит конкрементов и пассаж ре нтте неконтрастного вещества в двенадцатиперстную кишку свободный. Если удается это подтвердить, операцию заканчивают перевязкой пузырного протока, оставляя дренажную трубку в подпеченочном пространстве и ушивая брюшную стенку. Рекомендуется, однако, ввести в общий желчный проток через пузырный проток тонкую трубку для частичного оттока желчи наружу в раннем послеоперационном периоде на случай гипертензии в общем желчном протоке, вызванной возможным отеком или спазмом сфинктера Oddi Детали этого технического приема будут даны ниже.
Удаление конкрементов общего желчного протока чреспузырным доступом — интересный выбор. Это технически несложная методика, которая при тщательном отборе пациентов и технически грамотном исполнении дает хорошие результаты. Если конкременты невозможно удалить через пузырный проток, нужно выполнять супрадуоденальную холедохотомию. Автор всегда использует горизонтальную (поперечную) холедохотомию. которая предотвращает развитие стеноза при небольшом диаметре общего желчного протока. Некоторые хирурги удаляют конкременты из общего желчного протока нормального калибра путем трансдуоденальной сфинктеротомии.
