Множественные конкременты холедоха. Тактика при множественных камнях холедоха. Мегахоледох.
У пациентов с множественными конкрементами общего желчного протока всегда нужно пытаться удалить все конкременты за одно оперативное вмешательство. При наличии большого количества конкрементов после их удаления полезно выполнить холедохоскопию, после чего в общий желчный проток помещают Т-образщто трубку и производят контрольную холангиографию. Если конкременты все еще присутствуют, Т-образную трубку удаляют, а оставшиеся конкременты извлекают. Этот прием можно повторять до тех пор. пока с помощю холедохоскопии или интрао-перационной холангиографии хирург не убедится в отсутствии конкрементов в общем желчном протоке. Если, несмотря на все эти меры, на после операционных холангиограммах выявлены конкременты, их можно удалить через свищевой ход, сформированный длинной частью Т-образной трубки. Для подавляющего большинства хирургов — это операция выбора при наличии множественных конкрементов общего желчного протока. Однако, когда количество конкрементов очень велико, некоторые хирурги, удалив конкременты по общепринятой методике, выполняют холедоходуоденостомию или сфинктеропластику как метод лечения оставленных или заново сформировавшихся конкрементов общего желчного протока. Автор, как и другие хирурги полагает, что эти профилактические меры даже в опытных руках увеличивают смертность и осложняют течение заболевания. Логично предполагать, что у менее опытных хирургов эти цифры будут еще выше. Автор считает, что такой обходной билиодигестивный анастомоз или сфинктероп-ластика показаны при стриктурах сфинктера Oddi либо ретропанкреатической части общего желчного протока или папиентам. у которых хирург не смог удалить из общего желчного протока все конкременты. Это может произойти также при наличии конкрементов во внутрипеченочных желчных протоках, о чем будет упомянуто позже.
Конкременты общего желчного протока, согласно данным преобладающего большинства авторов, мигрируют туда из желчного пузыря. Тем не менее, некоторые авторы утверждают, что конкременты могут формироваться и в самом общем желчном протоке, в таких случаях их называют первичными конкрементами. Эти конкременты имеют очень типичные морфологические характеристики. Согласно данным ряда авторов, первичные конкременты развиваются при наличии холестаза, особенно в расширенных общих желчных протоках. Другпе авторы допускают возможность образования конкрементов и без холестаза. Некоторые хирурги утверждают, что первичные конкременты обшего желчного протока встречаются достаточно часто, и поэтому советуют выполнять в таких случаях холедоходуоденостомию или сфинктерогшастику во избежание часто возникающих рецидивов первичного камне образования в общем протоке. Другие хирурги, однако, считают, что холедоходуоденостомию и сфинктерогшастику следует выполнять лишь пациентам с первичным холелитиазом, имеющим склероз сфинктера Oddi или стеноз ретропанкреатической части общего желчного протока.
Выбор метода операции (холедоходуоденальный анастомоз или сфинктеропластика) зависит от нескольких факторов:
1. Калибр общего желчного протока.
2. Возраст пациента.
3. Общее состояние папиента.
4. Наличие стриктуры, ограниченной сфинктером Oddi.
5. Налпчпе стриктуры, распространяющейся проксимальнее сфинктера Oddi.
6. Наличие стеноза ретропанкреатической части общего желчного протока.
Формирование холедоходуоденального анастомоза показано при диаметре общего желчного протока более 20 мм папиентам пожилого возраста или в тяжелом состоянии, а также пациентам со стенозом ретропанкреатическоой части общего желчного протока. Сфинктеропластика показана только при незначительном расширении протока, пациентам более молодого возраста, пациентам в удовлетворительном состоянии, у которых стриктура ограничена сфинктером Oddi.
МЕГАХОЛЕДОХ
Встречаются пациенты со значительно расширенным общим желчным протоком, но без наличия конкрементов или стриктуры в его дистальном сегменте. Это состояние известно как мегахоледох. Некоторые хпрурги обычно выполняют таким пациентам холедоходуоденостомию или сфинктерогшастику. По мнению автора, при таком значительно расширенном общем желчном протоке без стриктуры его дистального сегмента, что подтверждено с помощью интраоперационной холангиографии, инструментальной ревизии или холедохоскопии, нет необходимости накладывать обходной билиодигестивный анастомоз или производить сфинктерогшастику. У таких пациентов, как и у пациентов после инструментальной ревизии общего желчного протока, оставляют Т-образную трубку, которая позволит убедиться, что все конкременты удалены и рентгеноконтрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку.
Конкременты внутрипеченочных протоков
Внутрипеченочные конкременты, не вколоченные и не застрявшие в дивертикулярном кармане или за стриктурой протоков, можно удалить с помощью различных инструментов, используемых для удаления камней из общего желчного протока. Это ложечки разных размеров, модифицированные катетеры Fogarty, корзинчатые катетеры Dormia различных размеров, щипцы для камней Desjardins или Randall, катетеры, которыми можно манипулировать через супрадуоденальное холедохотомпческое отверстие. Можно использовать также расширение пластмассовыми катетерами, орошение изотоническими растворами, аспирацию и т. д.
Для экстракции внутрипеченочных конкрементов успешно применяются гибкие холедохоскопы. Удобно также использовать рентгеноскопию с электронно-оптическим усилением изображения. Чаще всего конкременты локализуются в левой ветви общего печеночного протока, потому что ее диаметр больше и она располагается более горизонтально, чем правая ветвь. Кроме того, иногда в месте соединения левого печеночного протока с общим печеночным протоком отмечается стриктура, способствующая образованию камней в левом печеночном протоке.
Удаление конкрементов из располагающихся над стриктурой протоков или застрявших в мешковидном расширении сегмента левого печеночного протока во время хирургического вмешательства может быть затруднено, а иногда и невозможно. Такие конкременты обычно удаляют в послеоперационном периоде через свищ, сформированный Т-образной трубкой. Эту манипуляцию должен выполнять опытный хирург, в несколько приемов, после последовательного расширения суженных сегментов.
Если хирург не смог удалить конкременты и оставил их в желчных протоках, рекомендуется завершить операцию холедоходуоденостомией, если диаметр общего желчного протока позволяет это сделать, или сфинктер опластикой (при малом диаметре общего желчного протока), в расчете на то, что некоторые конкременты могут после операции самопроизвольно пройти через общий желчный проток в двенадцатиперстную кишку. Прежде чем приступать к инструментальному удалению внутрипеченочных конкрементов, лучше подождать, по крайней мере, 4 месяца: за это время они могут самопроизвольно перейти в общий желчный проток.
У некоторых пациентов конкремент большого размера может оставаться в левой ветви печеночного протока. Иногда можно удалить такой конкремент во время оперативного вмешательства, вскрыв левый печеночный проток с находящимся в нем конкрементом и удалив его, как будет показано далее.
Внутрипеченочные конкременты — не частое явление в странах Запада, но зато они часто встречаются на Дальнем Востоке, особенно в Китае, Корее или Японии. Этому способствуют достаточно часто встречающиеся в этих странах и осложняющие течение заболевания холангиты. что в некоторых случаях приводит к необходимости удаления сегмента или доли печени.
