Паралич диафрагмы при искусственном пневмотораксе. Плевральные сращения при искусственном пневмотораксе
Применение искусственного паралича диафрагмы в дополнение к неэффективному или недостаточно эффективному искусственному пневмотораксу является в настоящее время общепризнанным методом. Каждому фтизиатру известно, что нередки случаи неполного успеха при лечении искусственным пневмотораксом. Несмотря на длительное его применение и иногда обширный воздушный пузырь, каверна нередко остается неподжатой и больной продолжает выделять бациллы Коха.
В таких случаях никоим образом нельзя стремиться к тому, чтобы сдавить каверну путем форсированных поддуваний с доведением внутриплеврального давления иногда до положительных цифр, ибо это связано с различными, иногда тяжелыми осложнениями, как пневмоплеврит, спонтанный пневмоторакс, смещение средостения с развитием тяжелой одышки. К тому же каверна все равно остается неподжатой. Чем же объясняется то, что, несмотря на хороший воздушный пузырь, когда легкое в достаточной степени сдавлено, каверна, изменяя свою форму и величину, все-таки окончательно не спадается.
Если мы проанализируем целый ряд рентгеновских снимков больных с такими неэффективными пневмотораксами, то увидим, что причина этого заключается в тех сращениях или, вернее, в таком расположении сращений, которое препятствует полному уничтожению эластического напряжения легочной ткани, а следовательно, и каверны. Обычно это наблюдается в тех случаях, когда от верхушки легкого идут сращения к куполу плевры, основание же легкого на всем протяжении или частично сращено с диафрагмой. Диафрагма, опускаясь при вдохе и поднимаясь при выдохе, все время травмирует легкое, растягивая его при вдохе и расслабляя при выдохе, и таким образом устраняется один из важнейших факторов полезного действия искусственного пневмоторакса, а именно покой легкого.
Если верхушечные сращения таковы, что могут быть устранены путем каустики, то при спадении верхушки эластическое напряжение в апико-каудальном направлении устраняется и создаются благоприятные условия для спадения и заживления каверны. Если же верхушечные сращения не могут быть устранены путем каустики, то, как бы хорошо ни было сжато легкое в боковом направлении, каверна может превратиться в узкую щель, но заживления ее не наступит, ибо эластическое напряжение в легком не будет устранено. В подобных случаях применение искусственного паралича диафрагмы в дополнение к пневмотораксу является совершенно незаменимым вмешательством, благодаря которому в короткий срок может измениться вся картина, так как при подъеме диафрагмы сразу расслабляется легочная ткань и, следовательно, создаются благоприятные условия для спадения каверны.
Непременным условием для сочетания искусственного паралича диафрагмы с пневмотораксом является сращение основания легкого с диафрагмой. Если же основание легкого отделено от диафрагмы воздушным пузырем, то операция искусственного паралича диафрагмы будет бесполезным добавлением к пневмотораксу. В тех случаях, когда имеется один или несколько тяжей, идущих от основания легкого к диафрагме, применение искусственного паралича диафрагмы в дополнение к пневмотораксу также может дать эффект.
Второе условие, необходимое при комбинированном применении искусственного паралича диафрагмы с пневмотораксом, это наличие в плевральной полости отрицательного давления. Если в плевральной полости имеется положительное давление, парализованная диафрагма будет оттесняться вниз, так как давление в плевральной полости будет превышать внутрибрюшное давление.
После создания искусственного паралича диафрагмы пневмоторакс прекращать не следует, ибо весь успех основан именно на сочетании этих двух методов, но очередные поддувания могут делаться несколько реже, чем раньше, так как при уменьшенной плевральной полости рассасывание воздуха будет происходить медленнее.
