Значение искусственного паралича диафрагмы. Анатомия диафрагмального нерва
Несмотря на огромное количество работ, посвященных операции на диафрагмальном нерве, мы все же должны признать, что о сущности действия искусственного паралича диафрагмы мы знаем еще далеко не все. Этим, конечно, объясняется и то обстоятельство, что в вопросе о показаниях к операции на диафрагмальном нерве существуют} до настоящего времени большие разногласия.
Техническая легкость операции способствовала тому, что показания к ней чрезвычайно расширялись. Широкому применению операции искусственного паралича диафрагмы весьма содействовало также и то, что больные очень охотно соглашались на это легкое и безопасное вмешательство. Гильман правильно отмечает, что при легочном туберкулезе искусственный паралич диафрагмы является самой популярной операцией как среди врачей, так и среди больных.
Однако такая чрезмерная популярность метода едва ли может быть чем-либо оправдана, ибо она меньше всего способствовала правильной оценке этой операции как лечебного мероприятия при туберкулезе легких.
Более углубленное изучение механизма действия искусственного паралича диафрагмы, а также многочисленные клинические наблюдения показали, что операция эта вовсе не является таким простым и безопасным вмешательством, как это принято было думать.
Это вполне понятно, так как следствием этой операции является выключение главного дыхательного мускула. Рядом авторов описаны случаи тяжелой и даже необратимой одышки, наступавшей после операции искусственного паралича диафрагмы.
Наряду с благотворным действием операции, далеко не редки обострения, наступающие после нее, кровохаркания и тяжелые легочные кровотечения, связь которых с произведенной операцией искусственного паралича диафрагмы являлась совершенно несомненной. Все это заставляет нас со всей серьезностью относиться к этому вмешательству.
Для того чтобы понять механизм действия искусственного паралича диафрагмы и правильно судить о том, какой эффект и в каких случаях может дать это вмешательство, необходимо прежде всего ознакомиться с анатомией и строением диафра-гмального нерва, учесть его связь с другими нервами и его роль в физиологии дыхательных движений.
Необходимо также ознакомиться с теми экспериментальными и клиническими наблюдениями, которые были получены при многочисленных операциях как на животных, так и на людях.
Анатомия диафрагмального нерва
Диафрагмальный нерв получает свои волокна от шейных нервов. Большинство авторов считает, что в образовании диафрагмального нерва всегда принимает участие четвертый шейный нерв и большей частью также третий и пятый. Второй, шестой и седьмой шейные нервы принимают участие в образовании диафрагаального нерва очень редко. Следовательно, типичным для диафрагмального нерва является состав С3—С6.
Диафрагмальный нерв в шейном своем отделе идет вниз по передней поверхности передней лестничной мышцы и через верхнее отверстие грудной клетки между подключичными артерией и веной проникает в переднее средостение. Дальнейший ход для правого и левого нерва будет несколько различным. По Корнингу, как правый, так и левый диафрагмальный нерв перекрещивается с подключичной артерией перед вступлением ее в заднюю лестничную щель.
Дальше правый диафрагмальный нерв идет почти вертикально вниз, а левый — широкой дугой, направленной латерально к диафрагме. Правый диафрагмальный нерв перекрещивается с внутренней грудной артерией и затем идет между правой стороной верхней полой вены и медиастинальной плеврой. Левый диафрагмальный нерв после перекрещивания с внутренней грудной артерией направляется вниз, примыкая к медиастинальной плевре, затем, образуя дугу между плеврой и перикардом, идет вдоль левого тупого края сердца к диафрагме.
Правый диафрагмальный нерв разветвляется на верхней поверхности диафагмы, левый проникает через диафрагму и разветвляется на нижней ее поверхности (Корнинг).
