Техника пальпации кишечника. Особенности пальпации кишок
Основы пальпации мы изложили уже во второй статье, и теперь нам предстоит познакомиться с частной пальпацией и оценить те результаты, которые благодаря введению этого метода накопились в клинике. Как было уже сказано, по обычаю школы Образцова пальпацию кишек начинают с ощупывания S. R., как отдела, более доступного для пальпации и наиболее часто пальпируемого—по статистике Гаусмана в 91% всех случаев; я сказал бы, что почти не встречается здоровых людей, у которых не прощупывался бы S. Romanum.
Только чрезмерное ожирение и вздутие живота затрудняет в редких случаях исследование.
Как известно из анатомии, S-образной кривизной начинает называться ободочная кишка с того пункта, где colon descendens получает свою свободную брыжейку (Schieferdecker), при чем нижняя граница его по v. Samson'y доходит до третьего крестцового позвонка. Таким образом flexura sigmoidea состоит из ободочного отдела и прямокишечного (pars praerectalis), при чем первый простирается от уровня средины 4-го поясничного позвонка приблизительно до lin. innominata, второй ниже этой линии.
Она снабжена, как сказано, брыжейкой (mesosigmoideum), которая бывает различной высоты и ширины, как и сама кривизна, длина которой колеблется в значительных пределах, от 60-80 см. в нормальных случаях, до 195-280 см. в случаях, когда она от рождения чрезвычайно длинна (15% по Courschmann'у и 20°/о по В u d b e r g'у). Благодаря такой чрезмерной в некоторых случаях длине, flexura sigmoidea может занимать различные положения, что требует в этих случаях особых приемов при ее прощупывании.
Но при малых кривизнах обычно удается прощупать только ободочную часть S. Romani, а продолжение—прямокишечная прощупывается только в редких случаях, когда, благодаря росту какой-нибудь опухоли из малого таза, например, кисты яичника, увеличенной матки и проч., эта часть приподымается кверху. Так как ободочная часть S. R. имеет направление слева, сверху и снаружи—косвенно вправо, вниз и ковнутри, то, согласно правилам для глубокого прощупывания, исследование мы ведем перпендикулярно к оси направления кишечника, т. е. справа сверху—вниз и влево или, наоборот, слева снизу—направо кверху.
Сидя справа больного, как было указано, мы пальпируем 4-мя слегка согнутыми пальцами правой руки или же лучше локтевым краем мизинца. Пользуясь расслаблением брюшного пресса при выдохе, мы постепенно погружаем концы пальцев или ульнарный край пятого пальца ко внутри предполагаемого местоположения S. Romani. Найдя его, можно проследить этот цилиндр пальцами вверх к левому фланку и вниз к промонторию на протяжении 20-25 см.
Однако же, в том случае, если брыжейка его длинна и он сам удлинен, можно его и не найти на обычном месте, и тогда его приходится искать вправо и кверху. В этих случаях бывает полезно прощупать pars praerectalis S. Romani, которая при удлиненной кишке обычно прощупывается над входом в малый таз выше лобка и поступательно, идя вверх, отыскать самоё кишку. Полезно также одновременно надавить левой рукой справа от средней линии ниже пупка, что способствует перемещению кишки на ее нормальное место в левую подвздошную область.
В некоторых случаях даже не особенно длинная S-овидная кишка, как описал Образцов, бывает расположена надлонным сочленением в форме Q и тогда определяется перкуторно в виде полосы в 2-3 пальца, издающий тупой звук при наполнении ее фекальными массами, и громкий и низкий тимпанический звук при раздувании ее искусственно через задний проход или при метеоризме (Spatium suprapubicum). Что касается описанных нормальных пальпаторных свойств. S. R-ni, то они, разумеется, зависят, с одной стороны, от состояния стенок самой кишки, с другой—от характера и свойства ее содержимого, вследствие чего малейшие изменения в свойствах кишки уже имеют определенное клиническое значение.
