При решении вопроса о целесообразности хирургического лечения и его сроках следует иметь в виду, что 1) у больных с хронической недостаточностью клапана аорты клинические симптомы обычно не появляются до тех пор, пока не возникает дисфункция миокарда; 2) хирургическое вмешательство часто не восстанавливает функцию левого желудочка. Поэтому для выбора оптимального срока оперативного лечения необходимы тщательное клиническое наблюдение больного и контроль за гемодинамикой с помощью неинвазивных методов, предпочтительно с помощью эхокардиографии, с интервалом в 6 мес. Это позволит выявить первые признаки дисфункции левого желудочка еще до развития выраженной клинической симптоматики. Оперативное вмешательство показано лишь тогда, когда у больного появляются клинические симптомы болезни и нарушается нормальная функция левого желудочка.
Больным с недостаточностью клапана аорты ревматической или иной этиологии часто бывает необходима замена клапана аорты механическим или тканевым протезом. Реже, при перфорации створок клапана вследствие инфекционного эндокардита или при их разрыве от места прикрепления до аортального кольца, возможна хирургическая реконструкция клапана. В тех случаях, когда недостаточность клапана аорты является следствием аневризматической дилатации кольца и восходящей аорты, а не результатом первичного вовлечения клапанов, можно уменьшить степень регургитации путем сужения кольца либо с помощью иссечения части корня аорты без пересадки клапана. Чаще, однако, регургитацию можно устранить лишь с помощью пересадки клапана аорты, иссечения аневризмы, ответственной за регургитацию, и замены ее шунтом. Эта процедура сопряжена со значительно большим риском, чем протезирование клапана.
Как и у больных со стенозом устья аорты, у больных с недостаточностью клапана аорты операционный риск при протезировании клапана и поздняя операционная летальность зависят от стадии заболевания и состояния функции миокарда в момент проведения операции. У больных со значительным увеличением сердца и дисфункцией левого желудочка поздняя операционная летальность составляет около 5 % в год даже при технически безукоризненно проведенной операции.
Хотя при недостаточности клапана аорты оперативное лечение является основным и должно выполняться до развития сердечной недостаточности, последняя, как правило, первоначально поддается коррекции препаратами наперстянки, мочегонными средствами, ограниченным потреблением поваренной соли. Препараты наперстянки можно рекомендовать больным с выраженной недостаточностью клапана аорты и дилатацией левого желудочка при отсутствии четких клинических признаков недостаточности левого желудочка. Больные с чистой недостаточностью клапана аорты плохо переносят аритмии сердца и инфекционные болезни и в подобных случаях требуют незамедлительного интенсивного лечения. Несмотря на то что нитроглицерин и нитраты пролонгированного действия не столь эффективно снимают ангинозную боль при недостаточности клапана аорты, как в случае ишемической болезни сердца, эти препараты все же следует назначать. Больным с сифилитическим аортитом целесообразно провести полный курс терапии пенициллином.
Острая недостаточность клапана аорты.
Инфекционный эндокардит, расслоение аорты и травмы - наиболее частые причины острой недостаточности клапана аорты. Наблюдается снижение ударного объема и увеличение диастолического давления в левом желудочке. Пульсовое артериальное давление значительно не повышается. Физикальные признаки, характерные для хронической недостаточности клапана аорты, отсутствуют. Часто наблюдается преждевременное закрытие левого предсердно-желудочкового клапана, что можно выявить с помощью эхокардиографии. I сердечный тон ослаблен или отсутствует. Характерен короткий диастолический шум над аортой. У больных наблюдаются застойные явления в легких и отек легких. Вследствие низкого сердечного выброса может развиться сердечно-сосудистый коллапс. Выраженная острая недостаточность клапана аорты требует незамедлительного хирургического вмешательства, которое может спасти жизнь больного.
