Пример вербальной психотерапии у подростка с нервной анорексией и булимией
В поликлинику обратилась за консультацией 17-летняя пациентка с нарушением пищевого поведения (в среднем отмечались три булимические атаки в день; ранее наблюдались аноректические фазы). По данным анамнеза, а также на основе оценки психического статуса был установлен диагноз «булимия с анорексией» (по МКБ-9: 307.5).
Симптоматика с варьирующей степенью выраженности существовала около 2 лет. При росте 176 см максимальный вес 76 кг, минимальный 56 кг. Решающим моментом для развития аноректической фазы была низкая самооценка («другие девочки в классе были стройные, а я была толстухой»).
Сложная семейная ситуация, возникшая после смерти родной матери перед началом развития симптоматики, а также нарастающие конфликты с мачехой (новая женитьба отца примерно через два года после смерти матери) и соперничество с братьями и сестрами. Хорошая школьная успеваемость; девушка социально интегрирована, состоит в близких отношениях с юношей из класса.
Процесс лечения 17-летней пациентки с нервной анорексией и булимией
Фаза терапии
Ведущие формы терапии
Содержание, проблемы, конфликты
Потребность в изменениях
• Обследование
-
-
• Беседы-консультации ( с отцом, мачехой, пациенткой)
• Объяснение органической, психопатологической симптоматики и результатов психологического обследования
• Общий анализ симптоматики и течения нервной анорексии с булимией
• Жалобы со стороны семьи и пациентки выражены значительно
(Продолжительность: 5 сеансов, 4 нед)
• Объяснение показаний к терапии (стационарной, амбулаторной)
• У пациентки имеется мотивация к проведению амбулаторной психотерапии; хорошая способность к интроспекции и вербализации; дифференцированная эмоциональность
Построение отношений
• Начало разговорной терапии
• Дальнейшее взаимное изучение
Хобби пациентки: верховая езда, кулинария, прогулки с другом. Школьные успехи, подготовка к экзаменам, планы на будущее
-
• "Недирективное" ведение бесед: «вербализация содержания эмоциональных переживаний»
• Значение потери матери
• Реакции группы сверстников и семьи на симптоматику анорексии-булимии
(Продолжительность 6 сеансов, 3 нед)
• Дополнительно: беседы с отцом и мачехой
• Семейная ситуация (соперничество с братьями и сестрами; стиль воспитания; ревность со стороны мачехи)
Работа по изменению
• Прямая конфронтация: стационарная терапия при обострении симптоматики
• Резкое учащение булимических атак
• Диета: план приема пищи в домашних условиях. Наблюдение со стороны мачехи: конфликты с ней
• Опека со стороны членов семьи (бабушки и дедушки)
-
• Учащение сеансов терапии
Недирективная терапия
Кризис в отношениях с другом; нарастание аноректической симптоматики
-
• Глубинно-ориентированная терапия
• Сексуальные переживания и опыт; социальная роль женщины
• Объяснение отношения к мачехе
-
• Семейные беседы
• Личностная проблематика мачехи (самооценка)
• Различия в подходах родителей к методам воспитания
• Мачеха-пациентка — проблема самооценки — аноректически-булимичес-кая симптоматика
• Роль и значение отца в субъективном переживании пациентки. Роль пациентки как «эрзац-матери» (по отношению к двум младшим сестрам)
-
• Достижение катартических переживаний
• В возрасте 13 лет: многомесячное пребывание родной матери в больнице и смерть от рака желудка
• Сильная реакция печали (уменьшение напряжения у пациентки), постепенное выяснение структуры отношений в семье
-
• Предложения (на основе поведенческой терапии) по модификации пищевого поведения
• Редукция симптоматики
-
• Положительная обратная связь в процессе терапии (без стационарных мероприятий)
• Стабилизация веса
(Продолжительность: 50 сеансов, 2 года)
• Глубинно-ориентированная терапия
• Вспышки конфликтов в семье (в результате упреков мачехи)
• Проблема самооценки в связи с аноректической симптоматикой (сравнение с родной матерью, подругами)
• Возникновение отношений с новым другом: психо-социальная роль женщины
-
• Директивные указания относительно пищевого поведения
• Классная поездка: возврат к булими-ческим реакциям
-
• Недирективная, глубинно-ориентированная терапия
• Страхи, конфликты, желания: сексуальность, самоидентификация как женщины
• Начало процесса отделения от родительского дома: подготовка к экзаменам на аттестат зрелости, получение высшего образования, новые конфликты с мачехой
-
• Директивные советы
• Вопросы выбора профессии
-
• Поведенческо-терапевтические стратегии
• Подготовка к экзаменам
• Страхи перед экзаменами
Стабилизация изменений
• Закрепление у пациентки измененного пищевого поведения
• Редукция симптоматики (булимические эпизоды)
-
• Недирективная беседа относительно новых дружеских отношений
• Укрепление отношений с другом, конфликты
-
• Директивные указания относительно пищевого поведения
• Пищевое поведение в присутствии сопровождающих лиц (например, в ресторане)
• Случаи неуверенности в отношении количества съеденной пищи
• Успешная абитура: выбор профессии
-
• Консультативная беседа с родителями и пациенткой
• Начало завершения терапевтического процесса
(Продолжительность: 12 сеансов, 10 нед)
• Планирование будущего с возможными проблемами
• Обсуждение течения терапии, изменений в семье; заботы относительно будущего и т. д.
• Пациентка готовится к уходу из родительского дома. Начало получения образования в области рекламной графики
• Проблемные этапы в процессе терапии: опасность рецидива аноректически-булимической симптоматики
(Продолжительность: 2 сеанса, 3 нед)
• Предложение новых терапевтических вмешательств
• Телефонные контакты: изменения (личность, пищевое поведение). Спустя 3/4 года: относительно стабильное состояние. Спустя 4 года: хорошее личностное развитие. Бывают, однако, отдельные эпизоды булимии.