Методы стационарной психотерапии детей и подростков
Стационарная психотерапия подразумевает нечто большее, чем лечение, проводимое в стенах медицинского учреждения. По определению Шепанка (Schepank), стационарная психотерапия — это «согласованное между пациентом, лечебным учреждением и группой значимых для пациента лиц плановое применение разнообразных психологических методов воздействия в условиях, специально предназначенных для интенсивного лечения психогенных заболеваний».
В соответствии с таким определением стационарная психотерапия проводится по графику в форме теоретически обоснованных и индивидуально дозированных (вербальных и невербальных) техник; при этом по возможности исключаются другие соматические и медикаментозные воздействия. Чрезвычайно важна координация между всеми участвующими в терапии лицами. Это означает специализацию задач, детальный обмен информацией и высокую степень ответственности.
Херсов (Hersov) определяет терапевтическую среду как структурированное окружение, предлагающее разнообразные межличностные отношения, эмоциональные контакты и возможности для нового обучения и преобретения опыта, а также для моделирования новых ситуаций и развития социальных умений.
При стационарной терапии детей и подростков для лечения имеющегося расстройства применяется, как правило, не один единственный лечебный метод или одно лечебное мероприятие, а комплексные терапевтические программы. Существенные составные элементы стационарной психотерапии — это глубинно-ориентированная индивидуальная терапия, групповая терапия, мероприятия поведенческой терапии, а также семейное консультирование.
В конкретных случаях они могут дополняться методами релаксации, такими как аутогенная тренировка, групповыми или индивидуальными методиками психодрамы и ролевыми играми или методом ка-татимных образных переживаний. Хорошим примером последовательного применения различных психотерапевтических методов может служить стационарное лечение нервной анорексии. Очевидно, что не все лечебные мероприятия может проводить психотерапевт, ответственный за лечение, — в терапии участвуют все сотрудники отделения.
Большое число отдельных мероприятий и множество лиц, оказывающих влияние на ребенка или подростка и вступающих в контакт с его родителями, делают необходимым составление терапевтического плана, который координирует все мероприятия.
Основные характеристики стационарного лечения (по Remschmidt):
I. Симптоматика, проблемы пациента:
1. С точки зрения родителей или опекунов
2. С собственной точки зрения (индивидуальное ранжирование жалоб, оценка терапевтической мотивации в отношении отдельных симптомов или проблем)
II. Поведение пациента в отделении
III. Предварительный диагноз, оценка проблематики
IV. Терапевтические цели:
1. Для пациента
а) основная симптоматика
б) изменение поведения по отношению к взрослым
в) изменение поведения по отношению к другим пациентам
г) изменение поведения по отношению к родителям
д) изменение поведения по отношению к школе
е) изменение самооценки
2. Цели работы с родителями
V. Терапевтические мероприятия:
1.С пациентом
а) психотерапия, проводимая врачом или психологом
б) поведение персонала
• в целом
• в отношении отдельных симптомов, проблем
в) деятельность и поведенческие возможности в отделении
г) лечебная гимнастика
д) терапия занятостью и функциональный тренинг
е) медикаментозное лечение
ж) школа
з) прочее, например социальные мероприятия
2. С семьей, значимыми для пациента лицами, учреждениями
а) семейно-ориентированные мероприятия
б) мероприятия в учреждениях
в) правовые мероприятия
VI. Установление контакта с внешними организациями (подростковой службой, школой и т. п.)
VII. Планирование целей:
1. Предполагаемая длительность диагностических мероприятий
2. Предполагаемая длительность терапевтических мероприятий
а) краткосрочные мероприятия (во время пребывания в ста ционаре)
б) мероприятия средней продолжительности (около года)
в) долгосрочные мероприятия (около трех лет)
Возрастная структура пациентов стационара клиники детской и подростковой психиатрии Марбургского университета за 5-летний период.
Под разделение колонок на две части по высоте отражает распределение по полу (по Remschmidt).
В терапевтическом плане должна быть описана симптоматика пациента, установлены цели терапии и указаны лечебные мероприятия, необходимые для их достижения. Создание плана имеет также большое значение для уточнения и структурирования терапевтического процесса.
Терапевтический план должен составляться после завершения диагностической фазы, самое позднее — спустя примерно две недели после начала стационарной терапии. Он указывает конкретным сотрудникам отделения их задачу и регламентирует длительность отдельных этапов. Возникающие трудности должны регулярно обсуждаться в стационарной команде.
Сплоченная совместная работа возможна лишь при условии точного определения терапевтических методов, их потенциальных возможностей, реальной осуществимости и результативности (Remschmidt).
При проведении стационарных лечебных мероприятий большое значение приобретает создание терапевтического климата.
Для этого необходимо обучение всех сотрудников отделения, при котором должны особо учитываться два аспекта:
1) выработка специальных навыков, нужных для лучшего понимания поведения пациента, и
2) понимание собственного поведения и способов реагирования, особенно в эмоциональной сфере.
Именно ко второму аспекту относится вопрос о форме и содержании супервизии в терапевтической команде.
Успешная супервизия:
1) должна быть центрирована на задачу и пациента,
2) не должна противоречить структуре учреждения,
3) должна быть профессионально-направленной,
4) не должна подменять терапию и 5) должна проводиться только специалистами, которые сами занимаются психотерапией детей и подростков.
