Частные центры детской и подростковой психиатрии - организация работы
Работа детских и подростковых психиатров подразумевает применение психотерапии. Само название специальности «детский и подростковый психиатр и психотерапевт» предполагает включение признанных наукой методов психотерапии в последипломное образование по детской и подростковой психиатрии. Однако в связи с несовершенством закона о медицинском страховании в детской и подростковой психиатрической практике применение определенных психотерапевтических методов (например семейной терапии, групповой психотерапии с родителями или при лечении на дому) долгое время было сильно ограничено.
Соглашения о применении психотерапии при «обслуживании в рамках страховой медицины» до сих пор позволяют в полной мере использовать только психоаналитические методы и поведенческую терапию.
Хотя помощь, оказываемая частно практикующими детскими и подростковыми психиатрами, все еще остается недостаточной, эти специалисты обеспечивают значительную часть амбулаторного психиатрического обслуживания детей и подростков. В настоящее время в Германии имеется больше 150 детских и подростковых частных психиатрических центров. После объединения страны такие центры стали появляться и в восточных землях.
Вплоть до 80-х годов было очень сложно утвердить специальность детской и подростковой психиатрии в рамках страховой медицины. Весьма трудоемкая деятельность в этой области долгое время не включалась в реестр оплаты. В результате имелись лишь отдельные небольшие кабинеты, в которых чаще всего работали психиатры-женщины, получавшие средства от мужей, либо на своей другой, основной, работе. По нашему мнению и до сих пор труд детских психиатров оценивается недостаточно.
Хотя в Германии в целом очень много врачей, в области детской и подростковой психиатрии все еще наблюдается их большой дефицит. По числу детских и подростковых психиатров на определенное число жителей богатая Германия стоит на предпоследнем месте в Европейском союзе позади Испании.
Многие частно практикующие детские и подростковые психиатры сочетают этот род деятельности с основной работой педиатра или детского невролога в государственной клинике. Это сочетание стало для них возможным после того, как специальность «детская и подростковая психиатрия» была внесена в государственный реестр наряду со смежными специальностями и зарегистрирована страховыми компаниями. С этого времени детские врачи стали проявлять все больший интерес к детской психотерапии.
Частные психиатрические центры могут иметь узкую специализацию. Одни из них (прежде всего в новых областях Германии) работают главным образом в сфере нейропсихиатрии, например по эпилептологии, другие занимаются только психотерапией. Некоторые центры нанимают на работу много сотрудников неврачебного профиля: специалистов по лечебной педагогике, социальных работников или психологов.
В центрах могут объединяться врачи смежных специальностей, которые в равных частях делят денежные средства, полученные от практики, вместе платят за аренду помещений, оплачивают труд обслуживающего персонала. Преимущество такой организации не только в том, что специалисты могут дополнять друг друга в узких областях (например, в сфере специальных знаний по нейропедиатрии или психотерапии), но и в том, что сотрудники центра могут работать как единая терапевтическая команда.
Организация работы частных центров детской и подростковой психиатрии
Заболевания, по поводу которых обращаются в частные центры детской и подростковой психиатрии, в основном аналогичны тем, с которыми обращаются в соответствующие клиники.
Это, в частности, психические расстройства, связанные с нарушениями функций головного мозга, специфические расстройства развития школьных навыков; нарушения восприятия, психомоторики или развития речи; расстройства эмоциональной сферы и влечений; психосоматические заболевания, реактивные и невротические расстройства; нарушения сексуального развития; аутизм и психозы; недоразвитие интеллектуальных функций вплоть до умственной отсталости; девиантное поведение; синдром жестокого обращения; злоупотребление наркотиками и зависимость от них; эпилепсия и другие неврологические заболевания детского и подросткового возраста, чаще связанные с тяжелыми психическими нарушениями. Организация работы частных психиатрических центров в общем соответствует организации работы в государственных клиниках.
Уже при первом обращении пациента или его родителей в центр, они должны почувствовать чуткое и внимательное отношение со стороны помощицы врача или секретаря, работающего на телефоне. Это нужно не в последнюю очередь для того, чтобы устранить сомнения и страхи у тех, кто обращается за помощью, прежде всего у родителей.
Диагностические мероприятия в частных центрах детской и подростковой психиатрии
Для эффективной психотерапии детей и подростков прежде всего нужна тщательная диагностика. Наряду с подробным биографическим анамнезом необходимо обстоятельное психиатрическое обследование, которое должно касаться самого ребенка, его семьи и окружения, его интеракций и психодинамики. Затем необходимо провести общее соматическое обследование, чтобы исключить тяжелые неврологические или иные соматические заболевания, а также оценить роль органических факторов, в том числе повреждений мозга, в развитии психических отклонений у ребенка.
Статистический анализ данных, полученных при обследовании более чем 1000 пациентов, наблюдавшихся в нашей клинике, показал, что почти у 90% всех детей и подростков, направленных к нам исключительно в связи с психологическими проблемами, важную роль в развитии психических расстройств играли ранние органические поражения мозга или специфические нарушения формирования школьных навыков. Эта роль соматических симптомов у ребенка сегодня еще недостаточно принимается во внимание, особенно специалистами неврачебного профиля.
Многие из направленных к нам пациентов ранее консультировались в других учреждениях или даже по их словам «прошли психотерапию». Однако при этом только в редчайших случаях проводилась предварительная диагностика с участием врачей-специалистов. В результате, например, гиперкинетический синдром, умственную отсталость или специфические задержки развития годами лечили лишь с помощью психоаналитической игровой терапии.
Важный элемент диагностики — психологическое обследование, например глубинно-психологическое тестирование, когнитивные тесты для оценки восприятия, моторики или интеллекта; при обследовании детей младшего возраста используются также диагностические игры. В определенных случаях, прежде всего при наличии социальных проблем, требуется посещение на дому или посещение детского сада или школы для уточнения жизненной ситуации ребенка и его семьи.
Эти дополнительные диагностические мероприятия позволяют ознакомиться с психодинамикой и со стилем взаимодействия и коммуникаций внутри первичной группы, т. е. семьи, и вторичных групп — в детском саду, школе, кругу друзей и т. п.
