Наши высказывания об аутистическом синдроме позволяют сделать вывод, что психотерапия этого синдрома должна иметь единую направленность, но для каждого ребенка ее нужно тщательно продумать.
Лечение детей и подростков с аутизмом требует специальных знаний и опыта. Каждый вид терапии (психотерапия или иные методы) должен прежде всего вытекать из установленного диагноза. Но и сегодня еще случается, что родители ребенка с ранним аутизмом или с синдромом Аспергера очень долго ходят от врача к врачу, консультируют ребенка в разных учреждениях, прежде чем будет поставлен правильный диагноз. Ошибочный диагноз (например, «задержка развития») имеет крайне негативные последствия для родителей и ребенка. Поэтому очень важно информировать врачей, психологов, родителей, воспитателей детских садов о клинической картине заболевания. Большую помощь родителям может оказать памятка Немецкого союза помощи аутичным детям (Weber).
Если диагноз установлен, необходимо подробно и доходчиво объяснить клиническую картину родителям и близким людям. При этом не следует умалчивать, что речь идет о тяжелом расстройстве, на которое, однако, можно с успехом воздействовать с помощью целенаправленных и настойчиво проводимых мер. В связи с разъяснительной работой нужно также регулярно затрагивать «тему вины».
Многие родители чувствуют себя виноватыми в болезни ребенка; при этом они имеют в виду либо наследственную отягощенность аутизмом, либо (что бывает гораздо чаще) то, что они своим поведением в первые недели или месяцы жизни ребенка вызвали у него это расстройство или по крайней мере спровоцировали его. Нередко подобные переживания вины проистекают от знакомства с психореактивной гипотезой возникновения раннего детского аутизма, которую следует считать устаревшей. Сторонники этой гипотезы, предложенной теоретиками психоанализа, усматривали причину заболевания в поведении родителей. Предполагалось, что замкнутые и холодные родители передают эти особенности по наследству детям, усугубляя их путем воспитания (van Krevelen).
Общеизвестно, что, хотя в развитии раннего детского аутизма значительную роль играют генетические факторы и органические поражения мозга, это не исключает психотерапевтический подход. Психотерапия может существенно помочь процессу развития аутичных детей как в семье, так и в лечебных учреждениях (в соответствии с их способностями и возможностями), а также их социальной интеграции. При этом важно достигнуть взаимного приспособления между ребенком и его окружением.
Пропагандируются все новые и новые методы лечения раннего детского аутизма, описывается их поразительное действие, включая даже полное излечение. Однако большинство этих видов терапии не доказали свою эффективность в контролируемых терапевтических исследованиях. Вместе с тем понятно, что страдающие родители часто обращаются к тем, кто обещает вылечить их ребенка. Мы утверждаем, однако, что до сих пор нет такого метода (ни психотерапевтического, ни какого другого), который позволял бы полностью излечивать аутистические расстройства.
Имеются, однако, надежные контролируемые исследования, указывающие на успех определенных методов терапии. В основе этих методов лежит ряд простых принципов, которые могут быть применены как элементы совершенно разных терапевтических систем.
Приводимые ниже терапевтические рекомендации действительны для всех упомянутых категорий аутистического поведения:
1. Методы терапии с более выраженной поведенческой ориентацией, прямые и структурированные, бесспорно, эффективнее тех, которые дают пациентам большую свободу (Schopler).
2. Окружение аутичного ребенка должно быть организованным и структурированным (Bartak, Schopler).
3. Аутичные дети с низким уровнем развития требуют более интенсивного воздействия с помощью структурированных мероприятий, чем дети с более высоким уровнем развития.
4. Лечение в каждом случае должно исходить из уровня развития ребенка и целенаправленно включать в терапевтический процесс различные у разных пациентов конкретные сферы (например, формирование игрового поведения, развитие речи, стимулирование собственной активности, устранение стереотипии, ослабление собственной агрессивности).
5. Все способы терапии должны быть по возможности сведены в единую систему, которая, несмотря на различия в сферах воздействия, имела бы одну терапевтическую цель.
6. Лечение детей должно проводиться с участием родителей или других родственников. Поскольку ряд важных лечебных мероприятий нужно продолжать дома, по меньшей мере очень полезной для терапии может быть соответствующая домашняя обстановка.
7. В подростковом возрасте следует учитывать особую, типичную для данного возраста проблематику, которая часто возникает значительно позднее, чем у здоровых подростков. При этом существенную роль играют колебания настроения, агрессивные формы поведения, сексуальные влечения, а при синдроме Каннера — самоповреждающее поведение, возможные церебрально-органические приступы, а также психотические фазы.
8. Психотерапия аутичных детей и подростков в каждом случае должна учитывать школьную и профессиональную сферы, а также по возможности особенности ситуации в учебном учреждении.
9. Не все мероприятия, используемые в работе с аутичными детьми и подростками, соответствуют понятиям терапии и психотерапии; значительно чаще такие пациенты нуждаются в воспитательных мерах. Для развития аутичных детей и подростков с их специфическими потребностями, ограничениями и возможностями требуется общая концепция воспитания и терапии, которая обязательно включает:
• структурированный режим дня с конструктивным воздействием на психическое состояние;
• одновременно с этим предоставление определенной свободы с поощрением собственной активности;
• все меры воздействия должны быть адекватны уровню развития, а также речевым и коммуникативным возможностям больного ребенка или подростка.
