Термином «витамин А» обозначают целый ряд соединений ретиноидов, как природных, так и синтезированных. Биологическая роль витамина А разнообразна. Он необходим для зрения, роста, регенерации тканей, репродукции, процессов клеточной дифференцировки и поддержания иммунокомпетентности.
Наличие такого разнообразия эффектов обусловлено механизмом действия витамина А посредством участия в регуляции генов. Его действие подобно действию стероидных гормонов, когда специфический белок-рецептор ретиноевой кислоты присоединяется к ядерной ДНК, тем самым обусловливая регуляцию специфических генов.
Согласно химической формуле ретинол относят к спиртам. Он встречается в натуральном виде, образуясь in vivo из своего предшественника бета-каротина, содержащегося в растениях и поэтому присутствующего в большинстве продуктов растительного происхождения.
Витамин А транспортируется в плазму в виде ретинола, связанного с ретинолсвязывающим белком (RBP) — особым белком-переносчиком, синтезируемым в печени. Наши знания об особенностях поступления бета-каротина к плоду и о метаболизме в перинатальном периоде ограниченны. Как бы то ни было, количество поступающего бета-каротина вполне способно удовлетворить возрастающие потребности плода и новорожденного ребенка в витамине А.
После попадания пищи в ЖКТ в проксимальном отделе тонкой кишки каротин и эфиры ретинола превращаются в свободный ретинол. В этом процессе участвуют гидролазы поджелудочной железы и щеточной каймы кишечника. У недоношенных детей в первые дни жизни эти ферменты могут быть недостаточно активны.
После растворения в желчных кислотах и включения в состав желчных мицелл ретинол абсорбируется клетками кишечника, реэстерифицируется и включается в состав хиломикронов, которые с током лимфы (через грудной проток) попадают в циркуляцию. Указанный путь соответствует транспорту всех жирорастворимых витаминов.
У недоношенных детей отмечается дефицит желчных кислот, находящихся в просвете кишки. Желчные кислоты играют важную роль в описанном ранее процессе, их дефицит может привести к неадекватному образованию мицелл и нарушить всасывание ретинола.
После всасывания хиломикроны, содержащие связанные с липопротеином эфиры ретинола, попадают в печень — основной орган накопления ретинола (90% общего запаса ретинола в организме находится в печени). У недоношенных детей уже при рождении отмечают низкое или пограничное содержание витамина А в печени.
В одном из исследований было показано, что из 25 недоношенных детей, умерших в первые 24 час жизни, 37% имели концентрацию витамина А в печени менее 20 мкг/г (для сравнения: нормальная концентрация витамина А у взрослых составляет 100—300 мкг/г). Способность организма недоношенных детей восполнять неадекватное поступление витамина А мобилизацией его запасов в печени ограниченна.
После гидролиза ретинола в печени происходит его транспорт в другие ткани, который зависит от синтеза и секреции RBP печенью. После секреции комплекса RBP/ретинол RBP связывается с трансферрином плазмы, что уменьшает возможность гломерулярной фильтрации и ренального катаболизма RBP. Циркулирующий комплекс ретинол/RВР/трансферрин поступает в ткани-мишени.
Согласно одному из исследований, концентрации RBP в плазме сразу после рождения были ниже в группе 39 недоношенных детей с гестационным возрастом 24-36 нед, чем в группе 32 доношенных новорожденных (2,8 ± 1,2 мкг/дл vs 3,6 ± 1,1 мкг/дл; р < 0,001).
По данным этого же исследования, средняя концентрация витамина А в плазме также была ниже у недоношенных детей по сравнению с доношенными (16,0 ± 6,2 мкг/дл vs 23,9 ± 10,2 мкг/дл; р < 0,001).
Потребность в витамине А у новорожденных детей
Как уже было отмечено, даже у доношенных детей при рождении отмечается дефицит витамина А по сравнению с содержанием его у детей старшего возраста. Если брать за основу содержание витамина А в грудном молоке, равное 180-600 мкг/л, рекомендуемая доза для доношенных детей составляет 400-500 мкг/сут. Такое количество витамина А может быть легко получено доношенными детьми из искусственных смесей, содержащих примерно 600 мкг/л.
Рекомендуемая доза для детей с ОНМТ составляет 200-450 мкг/кг/сут независимо от того, вводят ее парентерально или per os, причем доза 450 мкг/кг/сут предпочтительнее. Большинство смесей для вскармливания детей с ОНМТ могут обеспечить потребление ребенком такого количества витамина А, поскольку смеси содержат примерно 3000 мкг/л. Даже специализированные смеси, предназначенные для кормления недоношенных детей после выписки, содержат 1020 мкг/л витамина А. Все фортификаторы грудного молока, созданные на коммерческой основе, также содержат количество витамина А, достаточное для покрытия потребности в нем.
Содержание витамина А в типичных мультивитаминных препаратах, используемых для кормления недоношенных детей, составляет 450 мкг/мл. Таким образом, получение дозы, рекомендуемой для недоношенных детей, находящихся на энтеральном питании, можно обеспечить за счет специальных смесей для недоношенных, форти-фицированного грудного молока или мультивитаминных препаратов. Получение недоношенными детьми дозы 450 мкг/кг/сут приводит к нормализации ретинола сыворотки и RBP.
Использование любого из двух стандартных мультивитаминных препаратов для полного парентерального питания обеспечивает доношенным детям поступление 690 мкг витамина А. Однако доза, получаемая таким способом, может оказаться недостаточной вследствие потерь витамина А из-за его распада под действием света или связывания со стенками систем для внутривенной инфузии.
В исследованиях in vitro указанные потери составляли 62-89%. Следует сказать о сложности осуществления экранирования систем для парентерального питания с целью предупреждения реакции фотоокисления.
