Влияния питания недоношенных новорожденных детей на их болезни в будущем
Исследования, в которых изучали связь задержки внутриутробного развития (ЗВУР) с заболеваемостью в постнатальном периоде и изменениями фенотипа, вызвали озабоченность неонатологов относительно того, каким образом на недоношенных детей влияет пребывание в ОИТН, особенно в плане питания. Недоношенные дети при рождении имеют весьма ограниченные запасы питательных веществ, вследствие чего страдают от различных стрессорных факторов — инфекций, заболеваний легких и чрезмерной стимуляции, которые увеличивают их метаболические потребности. Когда большинство недоношенных детей выписывают домой, они, как правило, имеют задержку роста.
В большом исследовании когорты недоношенных детей, которое провели Lucas и соавт., было установлено, что 3 из 4 младенцев при выписке имели массу тела меньше 10-й перцентили (в зависимости от срока гестации). Кроме того, в многоцентровом исследовании более 24 тыс. недоношенных новорожденных из 124 ОИТН в Северной Америке в период между 1998 и 2000 гг. распространенность возникшей после рождения задержки физического развития (< 10-й перцентили) при выписке из больницы составила 28% по массе тела, 34% — по длине тела и 16% — по окружности головы.
После выписки, несмотря на то что недоношенные дети потребляют большие объемы молока на килограмм массы тела, чем доношенные, и в какой-то степени наверстывают упущенное, задержка прибавки массы тела у них по-прежнему остается значимым маркером заболеваемости. Например, замедленный рост недоношенных детей в постнатальном периоде грозит повышенным риском задержки нервно-психического развития в более позднем детском возрасте, а также не дотягивающими до оптимальных показателей когнитивной способностью и способностью к обучению.
Недоношенность сопровождается многими проблемами, характерными для задержки внутриутробного развития (ЗВУР), включая резистентность к инсулину. В тщательно спланированном исследовании, проведенном Hofman и соавт., чувствительность к инсулину измеряли с помощью теста на толерантность к глюкозе у 72 здоровых детей в возрасте 4-10 лет. Пятьдесят из них родились на сроке гестации менее 32 нед, но их рост соответствовал сроку гестации; 12 были недоношенными и имели ЗВУР.
В это исследование также были включены 22 доношенных ребенка из группы контроля и 13 доношенных детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР). Чувствительность к инсулину в этих четырех группах оказалась следующей (10-4 мЕд/ мин/л): доношенные дети контрольной группы — 21,6; доношенные с ЗВУР — 15,1; недоношенные дети, соответствующие сроку гестации, — 14,2 (р = 0,004 по сравнению с группой контроля); недоношенные с ЗВУР — 12,9 (р = 0,009). Точно так же Bonamy и соавт. обнаружили, что недоношенность сопряжена с более высоким артериальным давлением на плечевой артерии и в аорте у девочек-подростков.
В настоящее время остается предметом дискуссий характер питания недоношенных детей, когда они находятся в ОИТН. Например, O'Connor и соавт. изучали недоношенных новорожденных, которых вскармливали (до достижения гестационного возраста доношенного ребенка) по одной из следующих схем: преимущественно грудное молоко; > 50% грудного молока; < 50% грудного молока или преимущественно молочная смесь. Исследователи обнаружили, что дети, которых вскармливали в основном молочной смесью, имели массу тела на 500 г больше, чем дети, которых вскармливали преимущественно грудным молоком, причем эта разница в массе сохранялась на протяжении 6 мес.
Дети на искусственном вскармливании также имели больший рост и большую окружность головы. Однако отмечалась положительная связь между продолжительностью кормления грудным молоком и индексом психического развития Бейли (Bayley Mental Index) в возрасте 12 мес, даже после коррекции показателей с учетом таких кофакторов, как домашние условия и интеллект матери. К иным результатам пришли Lucas и соавт. в большом многоцентровом исследовании, в которое были включены 502 новорожденных с низкой массой тела при рождении, получавших в качестве единственного вида пищи либо молочную смесь для недоношенных, либо нефортифицированное донорское молоко (в качестве дополнения к сцеженному грудному молоку).
В данном исследовании с помощью скринингового теста развития Кноблоха было показано, что у детей, которые получали только нефортифицированное донорское молоко, развитие было на 0,25 стандартного отклонения ниже. Этот эффект был еще сильнее выражен в группе детей с ЗВУР, которые получали нефортифицированное донорское молоко.
Представление о том, каким образом питание в раннем постнатальном периоде влияет на метаболический фенотип ребенка после его выписки из ОИТН, дают несколько исследований. Например, Singhal и соавт. определяли концентрацию натощак расщепленного по остаткам 32-33 проинсулина (измерение резистентности к инсулину) у 13-16-летних детей, родившихся недоношенными, которых разделили по характеру кормления после рождения: молочной смесью для недоношенных (фортифицированной) или донорским молоком/ смесью для доношенных (нефортифицированной).
Они обнаружили, что подростки, которые получали необогащенную диету, имели значительно более низкую концентрацию проинсулина, расщепленного по остаткам 32-33. Кроме того, этот тощаковый уровень проинсулина 32-33 был связан с более интенсивным увеличением массы тела в первые 2 нед жизни (р = 0,001). Аналогично на той же когорте исследовательская группа Singhal и Lucas обнаружила, что кормление донорским молоком приводит к снижению артериального давления (р = 0,001), более низкому соотношению ЛПНП и ЛПВП (р = 0,03), а также более высокому соотношению уровня лептина и массы жира (p = 0,007).
Постепенно приходит осознание: недоношенные дети подвергаются риску по многим аспектам, сходным с теми, которые грозят детям с ЗВУР. Оценить воздействие фактора недоношенности труднее из-за сопутствующих факторов и относительной молодости неонатологии как сферы деятельности. В ближайшие несколько лет очень важно понять, каким образом питание может влиять на возникновение заболеваний в отдаленном периоде жизни и есть ли возможность индивидуализировать подход к питанию, основываясь на факторах риска, специфических для каждого ребенка.
