Иммуносупрессия после трансплантации почек. Рост ребенка после пересадки почки
Стимуляция иммунной системы чужеродными белками (трансплантированной почкой) приводит к активации клеточных и гуморальных механизмов иммунного воспаления с повреждением клеток или отторжением трансплантата. Для ослабления или прекращения этого процесса (который в противном случае приведет к острой потере трансплантата) необходимо использовать иммуносупрессивные средства.
Чаще всего проводят последовательную иммуносупрессию азатиоприном, циклоспорином и низкими дозами кортикостероидов. Однако во избежание заболеваемости, связанной с преднизоном или преднизолоном, и нефротоксичности (циклоспорин) используют новые лечебные схемы. Реакция отторжения развивается у 15 % детей после трансплантации почки от живых родственников и у 65 % после трансплантации трупной почки (с одним или несколькими острыми эпизодами в большинстве случаев); 62 % первых эпизодов успешно лечится, но восстановить функцию трансплантате после 4 кризов и более удается лишь в 30 % случаев.
Реакция хронического отторжения не поддается лечению. Кроме того, одновременно развивающиеся осложнения увеличивают риск потери трансплантата и гибели больного. Если возникают осложнения иммуносупрессивной терапии, то все усилия следует направить на их устранение, «забыв» о судьбе трансплантата. Профилактическое введение антилимфоцитарного иммуноглобулина и ОКТЗ в ближайшем послеоперационном периоде улучшает кратковременный результат трансплантации трупной почки у 50 % детей. В течение 6 мес. после трансплантации почек от живых родственников или трупов в этих случаях регистрируется меньший уровень креатинина в крови, увеличива: ется интервал между операцией и первой реакцией отторжения и улучшается показатель годичной выживаемости трансплантата.
Толерантность к аллоантигенам, возникающая в процессе развития иммунной системы у плода или под влиянием средств, блокирующих нормальную реакцию полностью созревших Т-лимфоцитов, обусловлена не иммуносупрессией, а иными механизмами. Обеспечение постоянной толерантности к некоторым чужеродным антигенам представляется более обоснованным подходом к сохранению функции трансплантированной почки, нежели длительное применение опасных медикаментозных средств.
Рост ребенка после пересадки почки
Хроническая почечная недостаточность и диализ на ее терминальной стадии сопровождаются замедлением роста детей и (хоть и реже) явным истощением. Хотя симптоматическое лечение поддерживает жизненные силы пациента и улучшает его самочувствие, только успешная трансплантация почки может устранить эти нарушения.
У большинства детей до 5 лет, ожидающих трансплантации почки, рост оказывается ниже 2,8 SD; у детей, перенесших несколько трансплантаций, задержка роста достигает 3,2 SD для данного возраста. У маленьких детей после первой трансплантации наблюдается ускорение роста в течение 6-12 мес, но в отношении подростков такие данные отсутствуют. В то же время их масса тела за 2-3 года нормализуется. Ежедневное применение кортикостероидов, даже в малых дозах, сопровождается задержкой роста.
Назначение преднизона по схеме через день во многих трансплантационных центрах не приветствуется, поскольку это якобы может вызвать реакцию отторжения. Тем не менее целесообразность использования кортикостероидов у детей по такой схеме многократно доказана. Их можно применять ежедневно в течение 6 мес. в постепенно снижающихся дозах, а затем — через день, продолжая снижать разовую дозу до 0,5-0,2 мг/кг. Осторожное использование рекомбинантного человеческого гормона роста до и после трансплантации почки значительно ускоряет рост детей, но при этом существует вероятность ухудшения функции трансплантата.
