Функция энтеральной нервной системы у новорожденных детей
Хорошо известно, что стул младенцев отличается от стула детей более старшего возраста и взрослых. Стул у детей, находящихся на грудном вскармливании, более частый, чем у детей на искусственном питании, и вообще стул более частый у младенцев до возраста 18-24 мес.
Khen и соавт. показали, что функция/экспрессия нейромедиаторов созревает в течение беременности и далее после рождения, достигая максимума, соответствующего взрослому состоянию, к 2-3 годам. Это особенно верно для NО, одного из ведущих ингибиторных медиаторов энтеральной нервной системы (ЭНС).
Интересно, что генетические дефекты, которые ведут к потере NО, ВИП и соматостатина, были описаны при дисфункциях сфинктеров, включая ахалазию и врожденный гипертрофический пилоростеноз. В тканях этих младенцев также имеется дефицит интерстициальных звездчатых клеток-астроцитов (interstitial cells of Cajal).
Поскольку этические ограничения лимитировали исследование тканей в контрольной группе младенцев соответствующего возраста, неизвестно, отражают ли эти особенности энтеральной нервной системы (ЭНС) нормальное созревание или задержку созревания у детей с врожденным гипертрофическим пилоростенозом.
Результаты данных исследований дали неонатологам возможность проникнуть в суть проблемы при использовании прокинетиков. Эритромицин, например, связываясь с мотилиум-рецепторами, может запускать мигрирующие моторные комплексы и увеличивать амплитуду моторных сокращений желудка и кишечника у младенцев, гестационный возраст которых превышает 32 нед, но этот эффект не был отмечен у менее зрелых детей.
Другие исследователи сообщают об эффективности метоклопрамида, антагониста допамина. Вызванная блуждающим нервом стимуляция опорожнения желудка недостаточно выражена у некоторых недоношенных детей, и препараты, рутинно используемые при осмотре глаз для контроля ретинопатии недоношенных, могут задержать эвакуацию содержимого из желудка и стать причиной транзиторного нарушения при вскармливании.
В настоящее время неонатологи стараются вводить энтеральное питание в течение первых дней после рождения ребенка, но приблизительно у 50% младенцев достижение полного объема энтерального питания задерживается до 2 нед жизни.
Причина этой задержки в редких случаях может быть связана с незрелостью пищеварения или абсорбцией питательных веществ, но скорее всего, она связана с незрелостью моторной функции, которая выражается в задержке эвакуации содержимого из желудка, увеличении времени транзита по кишечнику, вздутии живота и задержке отхождения мекония.
Этические ограничения лимитируют возможность выполнения биопсии всех слоев гастроинтестинальной ткани, но исследования, использующие для оценки перистальтики манометрическую методику и методику импеданса, показали незрелость моторной функции антрального отдела желудка, верхних отделов тонкой кишки и колоректальных отделов у недоношенных детей.
Кроме того, исследования тканей мертворожденных детей, недоношенных новорожденных и младенцев выявили, что достижение нейротрансмиссии, подобной таковой у взрослых, отсрочено до возраста 1-2 лет.
Истинные гастроинтестинальные гормоны могут модулировать желудочно-кишечную моторную функцию у взрослых, а концентрация в плазме многих гормонов у недоношенных новорожденных соответствует концентрации у доношенных и детей старшего возраста.
Таким образом, задержка созревания моторной функции у недоношенных детей в большей степени отражает задержку созревания нервной регуляции. Интересно, что отсутствует локальная обратная связь между опорожнением желудка, гормонами и/или локальным нервным рефлексом. Например, эвакуация содержимого из желудка у недоношенных детей замедляется при увеличении количества жира, кислот или осмотической плотности в двенадцатиперстной кишке (как это происходит у взрослых).
Точно так же, как и у взрослых, замедляют эвакуацию содержимого из желудка у недоношенных детей гипо- и гиперосмолярные питательные вещества. Созревание регуляции моторной функции может быть ускорено, если давать недоношенному ребенку небольшие объемы питания. Отсутствует зависимость от объема пищи, т.е. питание в большем объеме созревание не ускоряет. Большие объемы пищи вызывают высвобождение большего количества гастроинтестинальных гормонов, но высокая концентрация гормонов в плазме не влияет на моторную функцию.
Назначать прокинетические препараты недоношенным детям следует с осторожностью по нескольким причинам. Во-первых, разные прокинетические препараты могут связываться с различными участками рецептора. Еще неизвестно, какие аспекты нейротрансмиссии у недоношенных детей отличаются от нормы и какие незрелые участки могут варьировать у разных младенцев.
У недоношенных детей сроком гестации менее 32 нед отсутствует ответ на введение эритромицина; других исследований у недоношенных детей не проводили. Во-вторых, неизвестно, есть ли эффект от применения этих препаратов у преждевременно родившегося ребенка. Исследователи описали защитный эффект «подвздошного тормоза» и «дуоденального тормоза», которые замедляют продвижение содержимого просвета кишки, пока не произойдет всасывание нутриентов по ходу кишечника.
Можно предположить, что прокинетические препараты могли бы убрать эти защитные механизмы торможения и позволить содержимому просвета кишки переполнить незрелый ЖКТ. В-третьих, не полностью изучены побочные эффекты этих препаратов. Например, у 25% взрослых длительное использование метоклопрамида вызывает отсроченную дискинезию. Хотя неонатологи и назначают этот препарат недоношенным детям, пытаясь ускорить достижение навыков кормления через рот, еще неизвестно, влияет ли этот препарат на формирование независимых навыков сосания.
У 50% младенцев с синдромом короткой кишки наблюдается специфический гормональный феномен, который заключается в гипергастринемии. Желудочная гиперсекреция ведет к увеличению кислотности, которая влияет на формирование ворсинок, уменьшает внутриполостное переваривание белков и сложных углеводов, инактивирует панкреатическую липазу и вызывает язвенный процесс в двенадцатиперстной кишке или верхних отделах тонкой кишки. Ограниченное внутриполостное пищеварение может привести к увеличению объема и осмолярности внутри кишки и вызвать диарею. Этим младенцам требуется терапия блокаторами Н2-рецепторов или ингибиторами протонной помпы.
